华法林钠.pptx

华法林华法林华法林基本资料华法林基本资料【中文别名中文别名】华法令钠华法令钠;华法灵华法灵;苄丙酮香豆素苄丙酮香豆素;酮苄香豆素钠酮苄香豆素钠;杀鼠灵钠杀鼠灵钠【英文名称英文名称】3-(A-acetonylbenzyl)-4-hydroxycoumarin3-(A-acetonylbenzyl)-4-hydroxycoumarin【分子式分子式】C C1919H H1515NaONaO4 4【分子量分子量】330.31330.31【CASCAS号号】129-06-6129-06-6【类别类别】抗凝血药抗凝血药【适应症适应症】预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症；预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症 四个部分四个部分1.1.作用机制作用机制2.2.不良反应不良反应3.3.药物相互作用药物相互作用4.4.用药注意事项用药注意事项华法林的作用机制华法林的作用机制 本本药药是是一一种种间间接接作作用用的的抗抗凝凝剂剂，通通过过抑抑制制维维生生素素K K在在肝肝脏脏细胞内合成凝血因子细胞内合成凝血因子、，从而发挥抗凝作用。，从而发挥抗凝作用。正常凝血时，肝脏微粒体内的正常凝血时，肝脏微粒体内的羧基化酶羧基化酶能将上述凝血能将上述凝血因子的谷氨酸转变为因子的谷氨酸转变为-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。才能发挥其凝血活性。华法林的作用是抑制华法林的作用是抑制羧基化酶羧基化酶，从而起到抗，从而起到抗凝的作用。凝的作用。值得一提的是，华法林对已经合成的上述因值得一提的是，华法林对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以华法林起相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以华法林起效缓慢，效缓慢，仅在体内有效仅在体内有效，停药后药效持续时间较停药后药效持续时间较长长，直到维生素，直到维生素K K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失。后，抗凝作用才消失。此外，华法林尚能诱导肝脏产生维生素此外，华法林尚能诱导肝脏产生维生素K K依赖依赖性凝血因子前体物质，并释放入血，其抗原性与性凝血因子前体物质，并释放入血，其抗原性与有关凝血因子相同，但无凝血功能，相反地有抗有关凝血因子相同，但无凝血功能，相反地有抗凝血作用，并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反凝血作用，并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。应。因此在华法林作用下，凝血因子因此在华法林作用下，凝血因子、蛋白、蛋白S S和蛋白和蛋白C C合成减少，而合成减少，而“假凝血因子假凝血因子”即即“维生素维生素K K拮抗剂诱导蛋白拮抗剂诱导蛋白”增多，达到抗凝效增多，达到抗凝效应。应。华法林的不良反应华法林的不良反应 2006 2006年，美国食品药品管理局要求华法林生产商就该产品的出血并发年，美国食品药品管理局要求华法林生产商就该产品的出血并发症给予症给予黑框警告黑框警告，提醒医师使用华法林时注意其，提醒医师使用华法林时注意其出血出血的风险因素。新的黑的风险因素。新的黑框警告指出华法林会导致大出血或致命性出血。在开始服药的剂量较高的框警告指出华法林会导致大出血或致命性出血。在开始服药的剂量较高的阶段更容易出现。出血的危险因子包括：高强度抗凝（国际标准化比值阶段更容易出现。出血的危险因子包括：高强度抗凝（国际标准化比值INR4.0INR4.0），年龄超过），年龄超过6565岁，岁，INRINR变异较大，既往胃肠出血史，高血压，脑变异较大，既往胃肠出血史，高血压，脑血管病，严重心脏病，贫血，恶性疾病，创伤，肾功不全，协同用药和长血管病，严重心脏病，贫血，恶性疾病，创伤，肾功不全，协同用药和长期华法林治疗。期华法林治疗。黑框警告还建议应常规检查黑框警告还建议应常规检查INRINR水平，那些出血高危患者从高频度监测水平，那些出血高危患者从高频度监测中的获益更大，他们能够及时调整中的获益更大，他们能够及时调整INRINR水平，并缩短治疗起线。应指导患者水平，并缩短治疗起线。应指导患者如何应对并预防小出血，并在发生出血症状时立刻向医生求助。如何应对并预防小出血，并在发生出血症状时立刻向医生求助。FDAFDA还指出被新开具华法林的患者还应给予服药指南，并告知可能出现还指出被新开具华法林的患者还应给予服药指南，并告知可能出现的严重出血。并且的严重出血。并且FDAFDA一向要求这类药物指南应随每一份处方一同交给病人，一向要求这类药物指南应随每一份处方一同交给病人，以避免发生严重的公卫问题。以避免发生严重的公卫问题。INR INRINR为国际标准化比率（为国际标准化比率（International Normalized International Normalized RatioRatio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的凝血酶原时间浆的凝血酶原时间(PT)(PT)和测定试剂的国际敏感指数和测定试剂的国际敏感指数(ISI)(ISI)计算出计算出INRINR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。性。从指尖或静脉采取小量血液，检测血液凝固的时间，就可从指尖或静脉采取小量血液，检测血液凝固的时间，就可测得测得INRINR了。了。INRINR的值越高，血液凝固所需的时间越长。的值越高，血液凝固所需的时间越长。这样可以防止这样可以防止血栓形成，例如血栓导致的中风。但是，如果血栓形成，例如血栓导致的中风。但是，如果INRINR值非常值非常高时，就会出现无法控制的出血的风险。高时，就会出现无法控制的出血的风险。出血出血出血出血是华法林最主要的不良反应！是华法林最主要的不良反应！大多数抗凝药都是这样，过量易致出血。大多数抗凝药都是这样，过量易致出血。早期可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、伤口出血经早期可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、伤口出血经久不愈、月经过多等。出血可发生在任何部位，久不愈、月经过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也见于硬膜下和颅内。任何穿刺均可引起血阻，也见于硬膜下和颅内。任何穿刺均可引起血肿，严重时局部压迫症状明显。肿，严重时局部压迫症状明显。除了出血最大的不良反应外还有一些不良反应，例如恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死等。大量口服甚至有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道；一次量过大时尤其危险。归纳一下：归纳一下：怎样减少不良反应的发生？分为两步：1.了解药物之间的相互作用，避免华法林不良反应的加剧2.关注使用华法林的注意事项，减少不良反应的发生华法林与其他药物之间的相互作用华法林与其他药物之间的相互作用一一.与本品合用能增强抗凝作用的药物与本品合用能增强抗凝作用的药物与血浆蛋白的亲和力比本品强，竞争结果游离的双香豆乙与血浆蛋白的亲和力比本品强，竞争结果游离的双香豆乙酯增多，如阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、酯增多，如阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药、丙磺舒等；水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药、丙磺舒等；抑制肝微粒体酶，使本品代谢降低而增效，如氯霉素、别抑制肝微粒体酶，使本品代谢降低而增效，如氯霉素、别嘌醇、单胺氧化酶抑制药、甲硝唑、西咪替丁等；嘌醇、单胺氧化酶抑制药、甲硝唑、西咪替丁等；减少维生素减少维生素K K的吸收和影响凝血酶原合成的药物，如各种的吸收和影响凝血酶原合成的药物，如各种广谱抗生素、长期服用液状石蜡或考来烯胺等；广谱抗生素、长期服用液状石蜡或考来烯胺等；能促使本品与受体结合的药物，如奎尼丁、甲状腺素、同能促使本品与受体结合的药物，如奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍；化激素、苯乙双胍；干扰血小板功能，促使抗凝作用更明显的药物，如大剂量干扰血小板功能，促使抗凝作用更明显的药物，如大剂量阿司匹林、水杨酸类、前列腺素合成酶抑制药、氯丙嗪、阿司匹林、水杨酸类、前列腺素合成酶抑制药、氯丙嗪、苯海拉明等；苯海拉明等；此外能增强抗凝作用的药物还有丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙此外能增强抗凝作用的药物还有丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖药、磺吡酮等，机制尚不明确；吡胺、口服降糖药、磺吡酮等，机制尚不明确；肾上腺皮质激素和苯妥英钠既可增加，也可减弱抗凝的作肾上腺皮质激素和苯妥英钠既可增加，也可减弱抗凝的作用，有导致胃肠道出血的危险，一般不合用；用，有导致胃肠道出血的危险，一般不合用；不能与链激酶、尿激酶合用，否则易导致重危出血。不能与链激酶、尿激酶合用，否则易导致重危出血。部分部分草药草药可增加华法林钠效果：例如银杏、黄连、黄柏、可增加华法林钠效果：例如银杏、黄连、黄柏、当归或丹参等。当归或丹参等。二二.与本品合用能减弱抗凝作用的药物：与本品合用能减弱抗凝作用的药物：抑制口服抗凝药的吸收，包括制酸药、轻泻药、灰黄霉素、抑制口服抗凝药的吸收，包括制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯等；利福平、格鲁米特、甲丙氨酯等；维生素维生素K K、口服避孕药和雌激素等，竞争有关酶蛋白，促、口服避孕药和雌激素等，竞争有关酶蛋白，促进因子进因子、的合成。的合成。有些有些草药草药可降低华法林钠的作用，如人参、贯叶连翘或圣可降低华法林钠的作用，如人参、贯叶连翘或圣约翰草等约翰草等 若患者已正在服用上述其他药品，及时检查INR并时刻观测，华法林钠剂量可能需要调整。使用华法林注意事项使用华法林注意事项1.1.（1 1）恶病质、衰弱或发热；（）恶病质、衰弱或发热；（2 2）慢性酒精中毒；（）慢性酒精中毒；（3 3）活动性肺结核；（活动性肺结核；（4 4）充血性心力衰竭；（）充血性心力衰竭；（5 5）重度高血压；）重度高血压；（6 6）亚急性细菌性心内膜炎；（）亚急性细菌性心内膜炎；（7 7）月经过多；（）月经过多；（8 8）月月经期；（经期；（9 9）先兆流产，慎用。）先兆流产，慎用。2.2.药物对老人的影响：老年人用量应适当药物对老人的影响：老年人用量应适当减少减少。3.3.药物对妊娠的影响：华法林药物对妊娠的影响：华法林易通过胎盘并致畸胎易通过胎盘并致畸胎及中枢神及中枢神经系统异常，流产或死胎率均高达经系统异常，流产或死胎率均高达16%16%17%17%。妊娠早期接。妊娠早期接受华法林，可致受华法林，可致“胎儿华法林综合征胎儿华法林综合征”，表现为严重鼻发，表现为严重鼻发育不全，骨骺分离、视神经萎缩、小头畸形、智力迟钝。育不全，骨骺分离、视神经萎缩、小头畸形、智力迟钝。尚可导致胎儿心、胃肠道和肝畸形等。妊娠后期尚可导致胎儿心、胃肠道和肝畸形等。妊娠后期3 3个月应个月应用可引起母体及胎儿出血、死胎。因此在妊娠初期用可引起母体及胎儿出血、死胎。因此在妊娠初期3 3个月个月及后及后3 3个月内禁用华法林，而易栓症妊娠妇女在此期内抗个月内禁用华法林，而易栓症妊娠妇女在此期内抗凝治疗可给予小剂量肝素。遗传性易栓症妇女在妊娠中期凝治疗可给予小剂量肝素。遗传性易栓症妇女在妊娠中期（妊娠（妊娠4 46 6个月），采用华法林预防或治疗血栓复发者，个月），采用华法林预防或治疗血栓复发者，必须接受严密的实验监测。必须接受严密的实验监测。4.4.药物对哺乳的影响：少量华法林可分泌入乳汁，但乳汁及药物对哺乳的影响：少量华法林可分泌入乳汁，但乳汁及婴儿血浆中药浓度极低，对婴儿婴儿血浆中药浓度极低，对婴儿无影响无影响。5.5.用药前后及用药时应当检查或监测：（用药前后及用药时应当检查或监测：（1 1）用药期间应定时）用药期间应定时测定国际标准比值测定国际标准比值（INRINR维持在维持在2.02.03.03.0），凝血酶原时，凝血酶原时原时间（应保持在原时间（应保持在25253030秒）。凝血酶原活性至少应为正秒）。凝血酶原活性至少应为正常值的常值的25%25%40%40%（不能用凝血时间或出血时间代替上述二（不能用凝血时间或出血时间代替上述二指标），并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，减少不指标），并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，减少不必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动；必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动；（2 2）疗程中应随访检查大便潜血及尿潜血等。）疗程中应随访检查大便潜血及尿潜血等。6.6.用药时须严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，用药时须严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用华法林、以防过量引起低凝血酶原血症，导致切不可滥用华法林、以防过量引起低凝血酶原血症，导致出血。出血。7.7.不同患者对华法林的反应不一，用量务必不同患者对华法林的反应不一，用量务必个体化个体化。8.由于华法林系间接作用的抗凝药，半衰期长，给药57天后疗效才可稳定，故维持量的足够与否务必观察57天后才能判断。9.葡萄柚、芒果、鱼油等食物能增强华法林的抗凝作用，食用时导致INR升高，甚至出血。10.富含维生素的食物绿叶蔬菜（如菠菜）、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻等食物能减弱华法林的抗凝作用，食用时导致INR降低，易出现血栓。综上所述，由于很多药物和食物都可以影响华法综上所述，由于很多药物和食物都可以影响华法林的药效，长期接受口服华法林进行抗凝治疗的林的药效，长期接受口服华法林进行抗凝治疗的患者在治疗过程中，应尽量减少合用药种类，并患者在治疗过程中，应尽量减少合用药种类，并注意饮食结构。注意饮食结构。如需新增或停用某种药物，或生活饮食习惯发生如需新增或停用某种药物，或生活饮食习惯发生改变时，都应增加监测和的次数，及改变时，都应增加监测和的次数，及时调整华法林的给药剂量或是调整生活习惯，以时调整华法林的给药剂量或是调整生活习惯，以避免不必要的出血或血栓形成，达到令人满意的避免不必要的出血或血栓形成，达到令人满意的抗凝效果。抗凝效果。谢谢 谢！谢！