继发性高血压和原发性鉴别点.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宁波市第一医院 心脏中心,王胜煌（教授、主任医师）,原发性和继发性高血压的鉴别要点,-,附病例报告,4,例,2025/3/29 周六,2,一、概述,高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。,继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。,近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的,10%,，如,30%,继发性高血压可能继发于,OSAS,，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压,10%,以上。,2025/3/29 周六,3,二、继发性高血压的常见病因,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,肾性高血压：肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓,多种内分泌疾病：肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；甲亢、桥本氏甲状腺炎；垂体瘤；肾素分泌瘤,心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄,全身性疾病：,SLE,、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等,神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征,2025/3/29 周六,4,三、继发性高血压的常见临床特点,发病年龄,20mmHg,、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿；严重低血钾；睡眠呼吸暂停综合症,降压药物疗效差、血压难于控制,急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重,2025/3/29 周六,5,四、临床检查：实验室检查,血常规：红细胞增多？肾性贫血？,尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态,尿蛋白：,24,小时尿蛋白定量,血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）,尿电解质：尿钾排泄情况（大于,25-40mmol/24H,高度怀疑原醛）,血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病,肌酐：评估肾功能,血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、,风湿、自身抗体,对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况,2025/3/29 周六,6,四、临床检查：器械检查,心电图,肾上腺增强,CT,肾动脉,CTA,或肾动脉造影,主动脉,CTA,心脏,B,超,眼底检查,24,小时动态血压,上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。,2025/3/29 周六,7,五、继发性高血压的治疗,针对病因的治疗：手术、介入等,基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病,并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化,高血压本身的治疗：药物的选择,2025/3/29 周六,8,七、病例报告,：,病例一：,患者男性，,70,岁，退休工程师。,主诉：,“,反复头晕,30,余年，加重伴胸闷气促,1,周,”,。于,2010,年,2,月,16,号入院。,既往史及现病史：有高血压病史,30,余年，起初间断服用,“,复发降压片、珍菊降压片,”,等，自诉血压控制尚可。近,5,年来血压升高明显，波动于,160-210/100-130mmHg,，服用拜新同、安博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。,1,周前头晕加重，渐出现胸闷气促，,2,天来夜间不能平卧，稍活动即胸闷气促发作。,1.,临床资料：,2025/3/29 周六,9,入院查体：,入院后血压为,210/110mmHg,，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，,心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：,190-210/100-130mmHg,、双侧腘动脉血压：,110-80/60-50mmHg,、踝肱指数：,0.67,。,化验检查：,空腹血糖：,4.8mmol/L,、餐后,2h,：,10.23mmol/L,血脂：总胆固醇,5.16mmol/L,、低密度脂蛋白,3.76mmol/L,、高密度脂蛋白：,1.34mmol/L,肾功能：,BUN15.98mmol/L,、,Ccr 186.4umol/L,甲状腺功能：正常,肌钙蛋白：,0.01ng/mlPro-BNP,：,2894pg/ml,风湿及自身抗体：均阴性,心电图：,左室高电压、继发性,ST-T,改变。,心脏,B,超：,左室舒张功能减退，,LVEF62%,，室间隔,13mm,、左室后壁,12mm,。,上腹部,B,超：肝光细密、余未见异常。,2025/3/29 周六,10,2.,入院诊断,高血压病（,3,级 极高危组）,高血压心脏病,慢性心功能不全 心功能,级（,NYHA,分级）,慢性肾功能不全,2,型糖尿病？,2025/3/29 周六,11,3.,治疗,患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠,3-5g/kgmin,，血压渐降至,160-140/80-90mmHg,；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负荷。患者症状缓解。,48,小时后停用硝普钠，患者血压仍有较大波动，血压波动于,160-200/100-120mmHg,。,口服药物：,拜阿司匹林肠溶片,0.1qn,速尿片,20mgbid,安体舒通片,20mgbid,倍他乐克片,12.5mgbid,安博维片,150mgqd,拜新同片,30mg bid,高特灵片,1mgqn,阿托伐他汀钙片,20mgqn,血压仍控制不佳,2025/3/29 周六,12,多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？,顽固性高血压的定义：,除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物（包括,1,种利尿剂）足量治疗,4,周以上，血压仍高于,140/90mmHg,。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压,/,舒张压均升高。,患病率：估计顽固性高血压的患病率为,20-30%,（目前缺乏确切的 数据）。,顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。,应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、,2025/3/29 周六,13,顽固性高血压的原因：,1.,确立是否真正的耐药：,血压测量方法准确性,降压药物依从性、剂量、服药时间,除外继发性高血压,2.,找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）,3.,确立靶器官损害的程度,4.,联合治疗：观察预后,2025/3/29 周六,14,查找有无影响顽固性高血压的危险因素,女性,黑人,高龄,肥胖,摄盐过多（大于,6g,）,饮酒（过量每日超过,100mg,酒精）,LVH,合并糖尿病、肾脏病,合并冠心病,合并,OSA,其它药物因素（与降压药物相互作用）,2025/3/29 周六,15,根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析：,该患者有,30,余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进,5,年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。,入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。,在积极药物控制血压同时，完善胸部,CT,、主动脉,CTA,、肾动脉,CTA,、肾上腺增强,CT,、冠状动脉造影等检查。,2025/3/29 周六,16,检查,结果：,胸部,CT,平扫：未见异常,肾动脉,CTA,、肾上腺增强,CT,：未见明显异常,冠状动脉造影：前降支中段见长段,70%,左右狭窄病变，右冠、回旋支多发斑块，未行支架治疗，建议强化药物治疗。,主动脉,CTA,：胸主动脉重度狭窄。,2025/3/29 周六,17,主动脉,CTA,：提示胸主动脉严重狭窄,2025/3/29 周六,18,修正诊断：,1.,高血压病（,3,级 极高危组）,高血压心脏病,慢性心功能不全 心功能,级（,NYHA,分级）,继发性高血压,胸主动脉狭窄,慢性肾功能不全,2,型糖尿病,（行糖耐量试验确诊）,患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续药物治疗。,2025/3/29 周六,19,出院前相关指标,：,复查,Pro-BNP,：,326pg/ml,肾功能：,BUN8.21mmol/l,、,Ccr126umol/l,电解质：正常,血糖血脂：均大致正常,出院带药物,：,拜阿司匹林肠溶片,0.1qn,速尿片,20mgbid,安体舒通片,20mgbid,倍他乐克片,12.5mgbid,安博维片,150mgqd,拜新同片,30mg bid,高特灵片,1mgqn,阿托伐他汀钙片,20mgqn,拜糖平片,50mg tid,二甲双胍片,0.5tid,2025/3/29 周六,20,患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。,3,个月后（,2010.6.12,号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约,100m,左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。,入院后血压仍偏高，,170-210/100-120,（双上肢）。,患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。,决定给患者主动脉支架植入术。,2025/3/29 周六,21,手术过程：,术前造影与测压：,手术前狭窄病变近端压力分别为：,190/70mmHg,，,病变远端压力为：,70/50mmHg,，,收缩压压差为：,120mmHg,。,2025/3/29 周六,22,双球囊扩张,双,球囊扩张后狭窄病变近端压力为,150/90mmHg,；,病变远端压力,90/70mmHg,；,收缩压压差降至,60mmHg,。,2025/3/29 周六,23,球囊扩张后造影 支架定位,2025/3/29 周六,24,支架释放后高压扩张 支架释放后效果,2025/3/29 周六,25,图,8.,支架植入后造影,支架释放,后狭窄病变近端压力为,120/90mmHg,；,病变远端压力为,110/80mmHg,；,收缩压压差为,10mmHg,。,（根据压差变化判断该手术成功）,2025/3/29 周六,26,术后血压及有关临床指标变化,术后血压测量显示：,双上臂血压：,130-140/80-90mmHg,双下肢腘动脉血压：,120-130/70-80mmHg,踝肱指数：双侧均为,0.94,术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。,2025/3/29 周六,27,病例二：,患者女性、,24,岁，因,“,发现血压升高,2,月，头痛,1,天,”,入院。,入院查体：,BP210/120mmHg,，,HR110,次,/,分，双侧上肢血压大致相同、心肺查体无异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。,入院后给予泵注硝酸甘油（,NS50ml,硝酸甘油,10mg,），血压渐降至,160/90mmHg,，患者头痛明显，给予甘露醇,125ml,降颅压，晨起后血压,150/90mmHg,。,临床资料：,2025/3/29 周六,28,入院后相关化验检查：,肝、肾功能、电解质：均正常,尿常规：蛋白,+,、病理管型阴性,血常规、粪常规：均正常,甲状腺功能：均正常,风湿全套：均正常,肿瘤全套：均正常,尿四联蛋白：,微量白蛋白：,3.74mg/dl,、,尿转铁蛋白：,0.23mg/dl,、,尿免疫球蛋白：,1.18mg/dl,尿,微球蛋白：,1.18mg,胸片、上腹部,B,超、妇科,B,超均正常范围,2025/3/29 周六,29,辅助检查：心脏,B,超,2025/3/29 周六,30,卧位,立位,参考值,肾素,2.15ug/ml/h,2.84ug/ml/h,（,0.05-0.79,）（,0.93-6.56,）,血管紧张素,II,231.62pg/ml,342.77pg/ml,（,28-52,）,（,55-115,）,醛固酮,216.61pg/ml,271pg/ml,（,59-173,）（,65-295,）,肾素血管紧张素系统化验,2025/3/29 周六,31,治疗经过：,根据病史、临床特点等，考虑患者为继发性高血压可能性极大。,入院后诊断：高血压,3,级 极高危组、高血压急症、高血压脑病。,入院后患者血压高、心率快，交感激活为特点。,入院后硝酸甘油泵注控制血压，待有关高血压化验标本采集后，给予比索洛尔控制室率、降压。,3,后患者血压稳定于,110-140/70-90mmHg,，心室率渐降至,70-80,次,/,分。,2025/3/29 周六,32,肾动脉,CTA,2025/3/29 周六,33,修正诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压、高血压急症、高血压脑病,肾动脉狭窄介入治疗。,术后：术后血压恢复至正常，比索洛尔逐渐减量至,2.5mg,（出院后可渐停用），阿司匹林、氯吡格雷服用,1,月。,2025/3/29 周六,34,肾动脉介入手术过程,肾动脉造影,肾动脉球囊扩张,球囊扩张后造影,为什么未植入支架？,2025/3/29 周六,35,肾动脉狭窄,：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄,50%,，引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。,原因：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等。,临床表现：肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作性肺水肿及心血管事件升高,肾动脉狭窄诊断可能的线索：,30,岁前发生高血压、,55,岁后重度高血压、顽固性高血压、肾脏大小不一、反复肺水肿、,ARB/ACEI,降压治疗后肾功能恶化。,治疗：药物治疗、介入治疗。,纤维肌性发育不良,：为一种特发性、节段性、非炎性、非粥样硬化性血管疾病主要影响中小动脉导致动脉狭窄和动脉瘤。,10-50,岁女性多见（为男性,4,倍），在高血压人群中患病率为,0.4%,。肾动脉,PTA,为首选治疗方法。,2025/3/29 周六,36,病例三：,老年男性，,65,岁。,因,“,反复胸闷、头晕,2,月,”,入院。,病史：发现血压升高,2,月余，最高血压,180/110mmHg,。,20,余天前突发胸闷、头晕到北仑区开发区医院就诊，后住院治疗，住院期间发现血压显著升高,180/100mmHg,，经降压治疗后血压控制可（倍他乐克、科素亚），住院期间胸闷、头晕反复发作，转至我院。,出院诊断：高血压病（高血压,3,级 极高危组）、高血压心脏病、心功能不全、颈动脉硬化、慢性气管炎、高尿酸血症。,2025/3/29 周六,37,入院后治疗过程,入院后因血压未显著升高（科素亚、倍他乐克降压治疗），同时给予营养心肌、扩张冠脉等治疗（调脂、控制室率）,化验检查：肝、肾功能：大致正常，白蛋白,32g/l,，,BNP1254pg/ml,，血常规、尿常规、大便常规：大致正常，甲状腺功能：均正常。,冠脉造影：右冠近段,30-40%,偏心狭窄病变，前降支、回旋支管腔光滑，未见狭窄。,入院诊断：高血压病（高血压,3,级 极高危组）高血压心脏病 心功能,II,级（,NYHA,分级）、冠状动脉粥样硬化、慢性气管炎、动脉硬化、高尿酸血症。,2025/3/29 周六,38,心脏,B,超检查,2025/3/29 周六,39,入院第,7,天患者出现血压显著升高（,170/100mmHg,），加用氨氯地平,5mg,降压。,第,8,天出现房颤伴快室率（,110-150,次,/,分）、频发室早，泵注可达龙,300mg,后心率减慢（,70-100,次,/,分，血压,140/70mmHg,）。,晚间,17,时,30,左右，监护显示血压,230/120mmHg,，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗明显，立即给予硝普钠降压治疗，数分钟后血压降至,60/40mmHg,，患者头晕、大汗淋漓，立即停用，数分钟后血压再次升至,230/130mmHg,（,1,小时内血压反复波动），改为硝酸甘油,5mg,泵注（血压波动仍十分显著），后请示王主任后，给予适量补液同时、根据血压调整硝酸甘油速度，给予安定镇静后患者睡眠,3,小时（血压大致正常），凌晨,5,时左右血压再次大幅波动，给予严密观察血压，根据病情考虑嗜铬细胞瘤，急诊行肾上腺增强,CT,。结果提示左侧肾上腺肿瘤，给予转至,ICU,继续药物治疗。,2025/3/29 周六,40,肾上腺增强,CT,4.55.0cm,大小肿瘤,2025/3/29 周六,41,监护病房治疗：补充生理盐水,1000-1500ml,，哌唑嗪,0.5mg,，,tid/bid,。,血管紧张素,II,：,203.49pg/ml,；肾素,6.03ug/ml/h,；醛固酮,120.39pg/ml,肾动脉、肾静脉,B,超：未见异常。,择期行肾上腺肿瘤手术治疗。,2025/3/29 周六,42,病例四：,青年女性，,29,岁。,主诉：,“,发现血压升高,3,年,”,。,病史：,3,年前因晕厥,1,次后在医院就诊时发现血压升高明显，当时血压,150/100mmHg,，之后血压未监测，,1,年前因流产后出现头昏、肢体乏力，就诊时测量血压,180/110mmHg,，之后间断服用倍他乐克治疗，血压控制情况不详。,2,周前来我院进一步明确高血压原因。,入院查体：血压,160/100mmHg,，双上肢血压基本一致，心、肺、腹查体无明显异常，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。,2025/3/29 周六,43,入院后治疗过程,入院后患者血压波动于,160-140/80-100mmHg,，患者感肢体乏力麻木明显，给予拜新同降压治疗。,化验检查：次日上午接检验科危急值报告患者血钾,2.2mmol/l,，显著降低，立即给予口服静脉补钾，上述补钾治疗,3,天，每日补钾量,10g,左右，多次复查血钾无明显变化。,其余肝、肾功能、血常规、尿常规、大便常规：大致正常，甲状腺功能：均正常。,心脏,B,超：无异常。上腹部,B,超：胆囊结石。,胸部,CT,：双肺未见异常，右侧肾上腺区低密度病灶。,入院诊断：高血压病（高血压,3,级 极高危组）、低钾血症、胆囊结石。,2025/3/29 周六,44,肾上腺增强,CT,2025/3/29 周六,45,根据患者临床表现、血压升高、血钾显著降低、上述化验结果（肾素降低、醛固酮升高）、肾上腺增强,CT,提示等，该患者原发性醛固酮增多症诊断成立。,治疗：螺内酯,40mg tid,，继续口服静脉补钾，,2,天后血钾正常范围，血压逐渐降至正常范围，拜新同停用。,现患者转至泌尿外科择期手术。,卧位,立位,参考值,肾素,0.02,ug/ml/h,0.85ug/ml/h,（,0.05-0.79,）（,0.93-6.56,）,血管紧张素,II,54.3.62pg/ml,77.4pg/ml,（,28-52,）,（,55-115,）,醛固酮,207.1pg/ml,363.6pg/ml,（,59-173,）（,65-295,）,肾素血管紧张素醛固酮化验,2025/3/29 周六,46,八、小结：,继发性高血压发病呈增高趋势，归功于检查仪器的发展和医师警惕性增高。,继发性高血压并非罕见。,病史、查体、基本实验室化验依然重要（可提供诊断方向）。,病因治疗。,2025/3/29 周六,47,Thank,you,for,attending,！,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,