无锡市工伤认定申请表模板.doc

编号:

工 伤 认 定 申 请 表

申请人:

受伤害职员:

申请人与受伤害职员关系:

填 表 说 明

1.用钢笔或签字笔填写, 字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织, 在名称处加盖公章。
3.机关、 事业单位工作人员填写职业类别, 企业职员填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤具体部位。
5.受伤害经过简述, 应写清事故时间、 地点、 当初所从事工作, 受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业, 起止时间, 确诊结果。
6.受伤害职员或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定, 以上所填内容是否真实。
7.用人单位意见栏, 单位应签署是否同意认定为工伤, 所填情况是否属实, 法定代表人签字并加盖单位公章。

申 请 工 伤 认 定 须 知

职员发生事故伤害或者被诊疗为职业病, 用人单位应该自事故伤害发生之日或被诊疗为职业病之日起30日内, 向社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位遇有特殊情况, 需要延长工伤认定申请期限, 应在上述要求期限内向社会保险行政部门提出申请; 经同意, 工伤认定申请期限能够延长, 延长时间不得超出 30 日。
单位未在要求时间内申请工伤认定, 受伤职员本人、 近亲属或工会组织, 能够在事故伤害发生之日或被诊疗为职业病之日起1年内, 向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在要求期限内提交工伤认定申请, 在此期间发生符合要求工伤待遇等相关费用, 由用人单位负担。
申请人提出工伤认定申请应该填写《工伤认定申请表》（由社会保险行政部门提供）, 并提供下列材料:
一、 用人单位申请需提供材料:
（一）用人单位营业执照复印件（加盖单位公章）;
（二）劳动协议文本复印件及其她建立劳动关系有效证实（如工资单、 工作证等）（加盖单位公章）;
（三）1、 首次诊疗资料、 出院统计、 死亡证实等复印件（提供原件查对, 其中住院资料原件加盖医院章）;
2、 职业病提供职业病诊疗证实书或判定书复印件（提供原件查对）;
（四）其她劳动者证言及其身份证复印件（加盖单位公章）;
（五）受伤职员本人身份证复印件、 考勤统计、 单位作息时间要求（加盖单位公章）;
（六）若加班, 应提供加班证实（加盖单位公章）;
（七）申请表中有近亲属签署申报意见须提供亲属关系证实复印件（提供原件查对）。
二、 受伤职员本人、 近亲属申请需提供材料:
（一）受伤职员本人或其亲属可到工商行政管理部门打印用人单位登记资料;
（二）劳动协议复印件或其她建立劳动关系有效证实（如工资单、 工作证等）（提供原件查对）;
（三）1、 首次诊疗资料、 出院统计、 死亡证实等复印件（提供原件查对, 其中住院资料原件加盖医院章）;
2、 职业病提供职业病诊疗证实书或判定书复印件（提供原件查对）;
（四）其她劳动者证言及其身份证复印件;
（五）受伤职员本人身份证复印件;
（六）近亲属申报须提供亲属关系证实（提供原件查对）。
三、 属于下列情形之一, 还应另外提供相关证实材料:
1、 因推行工作职责受到暴力伤害, 提交公安机关或人民法院判决书或其她有效证实（提供原件查对）。
2、 在上下班途中, 受到非本人关键责任交通事故伤害提出工伤认定, 须提交公安机关出具交通事故认定书复印件（提供原件查对）、 上下班路线图（在地图复印件上注明）、 居住地证实（与身份证居住地不一致须提供在使用期内暂住证原件及复印件或现居住地所在村、 小区居委出具相关证实）。
3、 因工外出期间, 因为工作原因受到伤害, 提交公安部门证实或其她证实（提供原件查对）。
四、 注意事项:
（一）工伤认定申请报送材料中, 由用人单位提供材料, 须加盖用人单位公章; 由其她相关部门出具证实材料, 须提供原件与复印件。
（二）非法用工单位职员和用人单位使用童工受到事故伤害或被诊疗、 判定为职业病, 不作为工伤认定对象, 但社会保险行政部门可依申请判定其是否符合《工伤保险条例》要求情形。申请判定时也一样须提供上述相关材料。
（三）劳务派遣单位申报工伤, 在用人单位意见栏应同时加盖用工单位公章并签署意见。
申请材料请用A4纸复印并按以下次序排列:
1、 用人单位营业执照副本复印件（或工商行政管理部门登记资料）;
2、 劳动协议或其她建立劳动关系有效证实（工资单、 工作证等）;
3、 受伤职员身份证复印件;
4、 诊疗证实和首次诊疗资料（或职业病诊疗书、 判定书）;
5、 受伤职员考勤卡、 作息时间;
6、 证人证言（附证人身份证实）;
7、 其她证实材料。

职员姓名

性别

出生年月

身份证号码

工作单位

职业、 工种
或工作岗位

事故时间或职业病诊疗时间

伤害部位或职业病名称

受伤害经过简述:
受伤害职员或近亲属意见:

签 字
年 月 日
用人单位意见（请明确是否同意认定为工伤, 如只盖章不签署意见视为同意认定为工伤）:

法人代表签字
单 位 印 章
年 月 日
代为签收工伤认定文书授权委托书

无锡市人力资源和社会保障局:
本人 （身份证号: ）
系 单位职员, 现授权委托单位代为签收工伤认定文书。

委托人:

____________________________________

代为提出工伤认定、 代为签收工伤认定文书授权委托书

无锡市人力资源和社会保障局:
兹委托我单位职员 （身份证号: ）向你局提 出 工伤认定申请, 并代单位签收工伤认定文书。

委托单位: