养老院入院协议模板.doc

编 号: 号
枣庄市峄城区康泰养老院入住托养
合 同 书
照
片
粘
贴
处

甲 方 名 称: 峄城区康泰养老院 （以下简称甲方）,
乙方（托养人）: （以下简称乙方）,
丙方（亲属/监护人）: （以下简称丙方）,
丁方（担保人）: （以下简称丁方）,
托 养 期 限: 自 年 月 日 起

丁方身份证复印件粘贴处

丙方身份证复印件粘贴处
至 年 月 日 止

甲、 乙、 丙、 丁四方依据中国《协议法》和《老年人权益法》、 《社会福利机构基础（规范法）》相关要求, 经友好协商, 就 乙方入住枣庄市峄城区康泰养老院托养相关事宜达成以下协议:
一、 基础规范
（1）、 乙、 丙双方了解甲方提供托养服务基础情况后, 自愿向甲方提出并要求将乙方送甲方入住托养。
（2）、 乙方入住甲方 栋 房号 床号, 有权使用甲方提供 床位及相关设施, 有权享受甲方提供住宿、 善食、 娱乐、 护理和现有康复、 保健等服务（限乙方本人使用）到协议解除或寿终止
（3）、 本协议托养期限最低不少于三个月, 自 年 月 日,
至 年 月 日（或乙方寿终）止。
（4）、 丙方于协议签定之日起向甲方支付房间、 康复娱乐等设施使用和床单（2条）、 被褥（冬夏各1床）、 餐具、 脸盆等生活用具费 元; 乙方可使用甲方提供设施设备直到协议终止, 该费不作退回。
（5）、 丙方于每个月 号前交付下月伙食费 元, 护理费 元, 特护费 元, 物品管理费 元, 冬季取暖费 元, 累计 元。中途回家小住多种费用照付, 多种费用按月计算, 不满一个月按一个月计算
二、 甲方权利和义务;
1甲方权利:
（1）依据相关要求制订适合本公寓实际规章制度。
（2）、 根据相关收费标准, 甲方依据乙方日常生活行为、 及自理能力来确定护理等级, 制订收费标准、 且可依据乙方本身体情况改变和护理难度立刻调整护理等级, 及收费标准。
（3）、 在乙方末按约定日期支付各项费用（丙方也未代其交付）情况下, 甲方有权单方解除本协议权利, 所收费用一律不退, 并行使追付乙方己欠费用权利。
（4）甲方发觉乙方出现病情, 经医疗机构确定患有传染病、 精神病等不宜继续入住托养时, 甲方有权要求乙方自行出院, 或由丙方接出到专科医疗机构诊疗。不然, 造成后果由丙方负全部责任。
2、 甲方义务:
（1）、 甲方应竭诚向乙方提供住宿、 膳食、 娱乐、 护理和康复保健服务。
（2）、 乙方在托养期内, 因身体健康情况或生活行为、 情绪等各方面相关键改变造成出现多种病况, （如血压升高、 心脏病发作、 碰撞受伤、 跌碰出现骨折、 进食过程中出现意外及其她意外）, 甲方不负担经济责任, 需要立刻枪救处理时, 甲方应立刻将乙方送到医院冶疗, 并通知丙方。
（3）、 乙方在托养期间要求外出就诊或留医时, 甲方应予必需帮助。
（4）、 乙方于托养期内死亡（寿终、 病故、 突发性死亡）, 甲方应按要求通知丙方, 如丙方不能如约而到, 甲方应通知殡仪馆, 费用由丙方自负。
（5）乙方入住甲方时因使用药品而引发多种后果, 甲方不负担一切责任。
（6）乙方于托养期内出现自伤、 自残、 自杀或患有急病, 甲方不负担责任, 重病需送医院抢救时, 甲方应立刻将乙方送到医院抢救, 费用由乙方或丙方负责。
三、 乙方义务:
（1）、 乙方须确保无传染病、 严重精神病, 能适应集体生活, 自愿且家眷同意并按甲方要求办理好相关出入手续入住本养老院;
（3）、 遵守甲方制订管理规章制度、 遵纪遵法;
（4）、 乙方外出应事先书面通知甲方, 外出期间发生事故由乙方自负。
（5）、 乙方在托养期内, 应将珍贵物品交丙方保留, 或拍照登记后, 交甲方代管, 不然, 出现遗失, 由乙方自行负责。
（6）、 乙方在托养期间因本身各方面等原因出现意外事故, 如乙方出现自伤、 自残、 自杀、 碰撞损伤、 跌碰骨折、 或患有多种急病出现意外事故, 甲方不负担任和责任。
( 7 ) 、 乙方不得自带危险物品入住托养机构, 携带宠物, 应提供宠物健康和防疫证实并对宠物负监管责任。
四、 丙方责任:
（1）、 丙方是乙方入住在甲方托养亲属或监护人, 负担乙方监护责任。
应按时按约向甲方支付乙方自协议签定后产生多种费用, 立刻偿还甲方为乙方垫付各项医疗费用以及为其处理其她相关事务发生费用。
（2）、 乙方在入住托养期内经医疗机构确定患有传染病、 精神病等不宜继续入住托养时, 丙方应负责将乙方接到专科医疗机构诊疗, 待乙方痊愈后再送回费用由乙方或丙方负责。
（3）、 丙方接到甲方发出有相关乙方死亡通知时, 应立刻到甲方办理相关善后事宜, 并负担必需费用。
（4）、 乙方因病或其她原因死亡后, 丙方签约人代表全家来甲方办理善后事宜相关人员不得超出6人, 更不得带众多家眷来甲方, 以免造成其她入住托养者恐慌, 如造成其她托养人突发急病或人身受害伤害者, 由丙方负责精神或经济赔偿。
（5）、 丙方留有联络电话, 地址或其她联络方或, 如有改变, 应立刻书面通知甲方, 如不立刻通知甲方, 因联络不上丙方而造成后果由丙方负责。
（6）、 乙方如非正常走失, 丙方不得追究甲方任何责任。
五、 丁方责任:
（1）、 丁方是丙方因乙方入住在甲方托养经济担保人, 负担丙方经济担保责任, 对丙方自协议签定后该支付全部费用负连带确保偿付责任。
六、 凡有下列情况之一人员不能入院, 已经入院则劝其离院。协议书即日起自行终止。
1、 患有传染性疾病者;
2、 患有严重精神病;
3、 隐瞒病史者;
4、 严重妨碍其她老人正常生活者;
5、 不按时缴纳入住费用者;  
6、 无视养老院正常工作和规章制度者;
7、 不适应集体生活者, 因其它原因不宜入院者。
七、 乙方住养期间护理等级及调整:
1、 本院护理服务分为四个等级, 三级为自理、 二为介助、 一级为行动不便需要她人参扶护理、 四级为特殊护理, 本院护理等级是依据老人实际情况和家眷要求自选护理等级。
2、 老人因病或其她原因（如年纪增大、 行动不便、 特殊需要）调理等级, 由本院护理部主管立刻按老人实际情况通知家眷调整相关护理等级;
3、 护理等级调整后, 养老院向老人及家眷或单位发出调整护理等级及收费通知书;
4、 老人及家眷或单位在接到调整护理等级收费通知书后, 应按要求立刻缴纳相关费用;
八、 本协议对甲乙丙丁四方有相同效力, 各方应切实推行, 如有争议, 应友好协商处理, 协商不成能够向峄城区人民法院提起诉讼。本协议一式三份, 甲、 丙、 丁各执一份, 由甲、 丙、 丁双方签字或盖章后生效。

甲方名称: 枣庄市峄城区康泰养老院 代表人:
资质证号:
地 址: 枣庄市峄城区峨山镇倪堂村东首 联络电话:
签 定 日 期 : 年 月 日

乙方姓 名: 年纪: 性别: 身份证号:
疾病史:

丙方姓 名: 与乙方关系 身份证号:
居住地址:
联络电话:
签 定 日 期 : 年 月 日

丁方姓 名: 与丙方关系 身份证号:
联络电话:
签 定 日 期 : 年 月 日
枣庄市峄城区康泰养老院入院须知 
请您在入住时携带:
1、 老人身份证、 户口簿原件, 本人及担保人身份证复印件（如有单位需加盖经办单位公章和经办人有效身份证原件）;
2、 老人1寸免冠照片3张;
3、 老人生活用具、 洗漱用具、 洗涤用具、 换洗衣物等;
4、 老人近期病历、 必需药品;
5、 入院老人及亲属或监护人共同选择床位, 依据入院老人生活自理程度签署协议并按标准缴纳各项费用;  
6、 全部手续办妥后, 老人即可享受一切生活护理及医疗护理服务。
护理收费标准:
三级护理
二级护理
一级护理
特级护理
600一800元
800一1000元
1000一1200元
100元/天起
护理等级划分:

三
级
护
理

自
理
老
人
1、 通常慢性病, 病情较轻日常生活完全自理, 不依靠她人帮助, 意识清楚。天天清扫房间一次,室内无异味。天天送餐、 开水、 必需物品到房间。
2、 督促老人漱口、 洗脸、 洗手、 洗脚、 洗头、 洗澡、 修剪指（趾）甲、 剪发剃须、 如厕等。
3、 帮助老人整理床铺、 翻晒被褥, 老人床上用具（床单、 被套、 枕套、 枕巾）每个月清洗1-2次（必需时随时换洗）。
4、 组织老人参与院内多种康复娱乐活动。
5、 服务人员二十四小时值班, 呼叫求援随叫随到。
二
级
护
理
介
助
老
人
1、 日常生活部分能够自理, 需要她人给予对应帮助, 意识清楚。
2、 包含全部三级护理在内, 夏季每个月擦洗1次。
3、 帮助老人洗头, 清洗换洗衣物, 帮助老人定时剪指（趾）甲, 剪发剃须。
4、 毛巾、 洗脸盆、 便器每七天清洗、 消毒1次。
5、 重病期已过, 病情好转、 稳定, 部分生活需护理人员帮助（给老人打餐、 清洗餐具等）
6、 身体较弱或肢体有残障、 不能自己洗头、 洗澡, 但能够自己洗脸、 漱口; 能够自己吃饭（不需要喂餐）。
7、 能够自己处理大小便, 但需要帮助清倒便盆。
一
级
护
理

特
护
老
人
1、 包含全部三级、 二级护理内容。
2、 早晨帮助老人漱口、 洗脸、 洗手、 梳头, 晚上帮助老人洗脸、 洗手、 洗脚、 洗会阴部。
3、 帮助老人洗澡或擦身, 每七天1-2次。
4、 送饭到房间, 喂饭、 喂水、 喂药。
5、 整理床铺。行动不便者、 需要关键照料痴呆老人。
6、 因身体残弱, 大小便不能自理, 需护理二便。
6、 帮助老人穿、 脱衣物。
7、 取得老人同意, 视天气情况, 天天带老人到户外活动1小时。
8、 符合上述条件者评定为一级护理, 提供一级护理服务。
特
级
护
理
1、 包含全部三级、 二级、 一级护理内容。
2、 跟据老人或家眷要求提供以下服务:
o 杂志订阅。名称: 费用:
o 读书读报。时间: 费用:
o 时事聊天。时间: 费用:
o 视频通话。时间: 费用:
o 体检。 项目: 费用:
o 翻身。 频次: 日: 次/2-3小时; 夜: 次/3-4小时, 元/天
o 伙食增加。○海鲜 ○人参○排骨、 牛羊肉 ○
o 临终关心。○诵经 ○祈祷○临终遗言录像 ○
o 其它:
o
养老院入院协议

甲方: 峨山镇康泰养老院
乙方（院民）:
丙方（院民亲友代表或监护人）:

依据中国国务院《农村五保供养工作条例》要求, 结合我院本身实际情况, 现与乙方、 丙方签署以下协议:
一、 甲方权利和义务:
1、 甲方为入住敬老院院民提供对应居住生活起居、 文化娱乐、 医疗保健等服务设施和场所, 保障乙方生活环境舒适、 洁净。
2、 建立完善管理规章和服务步骤, 为乙方提供对应服务。
3、 甲方有权拒绝接收有精神病史、 传染性疾病患者以及不适应集体生活或者因其她原因（含不能自理）等入住本院。
4、 乙方生活完全不能自理或基础上不能自理者标准上甲方不予接收, 但确因情况特殊必需由甲方和丙方共同协商, 由丙方出钱雇人在敬老院内照料, 方可入院。
5、 甲方无法确保入院老人在院内外不会发生意外事故。
6、 为确保院民享受独自购置日用具能力, 甲方每人每个月发给乙方零用钱三十元整。
7、 乙方病危期间由丙方安排其关键亲戚轮番陪护, 费用自理。乙方逝世后由甲方立刻上报政府由政府通知所在村（居）组及丙方运回居住地（火化）入葬。
二、 乙方权利和义务:
1、 办理入住手续、 签署入住协议。
2、 服从甲方管理, 主动参与甲方组织各项活动, 外出须向管理人员请假, 行动不便确实需要外出必需由丙方接送, 不然私自外出造成严重后果, 均与甲方无关。
3、 遵守公共道德, 讲文明礼貌, 不打骂人, 珍惜公物, 视院如家, 遵守各项制度, 内部矛盾内部处理, 不做有损敬老院形象事, 不说有损敬老院声誉话。
4、 讲究卫生, 不随地吐痰, 不乱丢杂物、 烟头等, 不乱倒污水, 不随地大小便, 不说粗话、 脏话。
5、 危险物品及闲杂物品不得带入敬老院, 珍贵物品可交由敬老院工作人员代为保管, 凡自己保管发生丢失责任自负。
6、 乙方在外欠款均由乙方自行负担与甲方无关。
7、 乙方入住前在所在村（居）组耕地、 经济林等由所在村（居）组出租、 出售, 所得款统一存入乙方名下, 用以填补平时零用和逝世后火化入葬费用, 不便动珍贵资产由村（居）组妥善安排保管。
三、 丙方权利和义务:
1、 丙方有探视乙方权利和义务。尤其是乙方生病期间, 丙方必需派人轮番护理, 一切费用自理。
2、 办理入住担保时, 丙方须提供具体住址、 通讯电话及村（居）组证实等材料。
3、 凡不能适应新生活环境, 要求回原居住地入住者或不能按甲方规章制度约束自己, 严重影响甲方正常工作秩序入住者, , 一旦接到甲方通知丙方应立刻接回供养。
4、 乙方逝世后丙方一旦接到通知, 应立刻根据乙方遗嘱, 会同村（居）组给予处理后事, 逾期不到者, 由此所造成开销、 责任均由丙方全部负担。
四、 附则:
本协议未尽事宜由各方协商, 另订补充条款。本协议一式三份, 甲、 乙、 丙三方各执一份, 自签署之日起生效。

监证方: 峨山镇民政办公室 甲方（签字盖章）:

乙方（签字或手印）: 丙方（签字或手印）:

年 月 日