工程竣工验收申请表附表一模板.doc

工程完工验收申请表 附表一

工程名称

工程地点

建设单位

断面结构

设计单位

长度、 宽度

监理单位

开工日期

施工单位

完工日期

协议工程造价

完成工程造价

协议工期

实际工期

施工单位
自检情况
外观
平顺
监理
审核
情况
合格
实测
合格
合格
资料
齐全
齐全
完成工程设计和协议约定情况
按协议约定全部完成
责令整改问题实施情况
已按整改方案实施
工程款支付情况
按协议支付
工程质量保修书签定情况
合格
现工程已完成设计和登机珠各项内容, 工程质量符正当律、 法规和强制性标准。
遗留问题已整改完成并同意保修, 特申请办量工程完工验收手续。

施工单位（单位公章）: 监理单位（单位公章）:
项目经理: 专业监理工程师:
项目技术责任人: 项目技术责任人:
法定代表人: 总监理工程师:
年 月 日 年 月 日

附表二

分部工程质量评定表
工程名称: 施工单位:
序号
分项工程名称
项数
其中优良项数
备 注
1

2

3

4

5

6

7

……

合 计

优良率 %
自

评

等

级

项目责任人:

技术责任人:

年 月 日
评

定

等

级

总监理工程师:

年 月 日

附表三

质量确保资料检验表
（房屋建筑部分）

工程
名称

土建施工单位

建筑设备施工单位

项目
序
号
资 料 文 件 名 称
份
数
检验情况
施工
自查
监理
审查
建

筑

工

程
1
图纸会审、 变更设计洽商统计

2
工程定位、 放线统计

3
原材料出厂合格证及进场检（试）验汇报

4
施工试验（含监督抽检）汇报

5
隐蔽工程检验验收统计

6
预制构件、 预拌混凝土质量证实书

7
地基验槽统计

8
桩基施工统计及桩基工程完工验收文件

9
幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、 结构胶试验、 相容性试验）

10
地基、 基础、 主体结构检测文件

11
分项、 分部工程验收统计

12
单位工程质量验收统计

13
工程质量事故及事故调查处理文件

14
新材料、 新工艺施工统计

15
完工图

采暧卫生燃气工程
16
图纸会审、 变更设计及洽商统计

17
材料、 配件出厂合格证及进场检（试）验汇报

18
管道、 设备强度试验、 严密性试验统计

19
隐蔽工程检验验收统计

20
系统清洗、 灌水、 通水试验统计

21
分项、 分部工程验收统计

22
完工图

续附表三

项目
序
号
资 料 文 件 名 称
份
数
检验情况
施工
自查
监理
审查
电气安装工程
23
图纸会审、 变更设计洽商统计

24
材料、 配件出厂合格证及进场检（试）验汇报

25
设备调试统计

26
绝缘及防雷接地电阻测试统计

27
隐蔽工程检验验收统计

28
分项、 分部工程验收统计

29
完工图

通风与空调工程
30
图纸会审、 变更设计洽商统计

31
材料、 配件出厂合格证及进场检（试）验汇报

32
管道试验及设备调试检测统计

33
隐蔽工程检验验收统计

34
分项、 分部工程验收统计

35
完工图

电梯工程
36
图纸会审、 变更设计洽商统计

37
单台用册

38
分部用册

39
电梯检测汇报

40
电梯准用证

41
完工图

检验结果:

施工单位（盖章）

责任人:

年 月 日
审查结果:

监理单位（盖章）

总监理工程师:

年 月 日

附表四

单位工程观感质量评定表

工程名称: 监理单位:
序号
项目名称
标准分
评定等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
1
建

筑

工

程
室外墙面
10

2
室外大角
2

3
外墙面横竖线
3

4
散水、 台阶、 明沟
2

5
滴水槽（线）
1

6
变形缝、 水落管
2

7
层面坡向
2

8
层面防水层
3

9
层面细部
3

10
层面保护层
1

11
室内顶棚
4(5)

12
室内墙面
10

13
地面与楼面
10

14
楼梯、 踏步
2

15
厕浴、 阳台泛水
2

16
抽气、 垃圾道
2

17
细木、 护栏
2(4)

18
门安装
4

19
窗安装
4

20
玻 璃
2

21
油 漆
4(6)

22
室内给排水
管道坡度、 接口、
支架、 管件
3

23
卫生器具、 支架、
阀门、 配件
3

24
检验口、 扫除口、
地漏
2

续附表四

序号
项 目 名 称
标准
分
评定等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
25
室内采暧
管道坡度、 接口、
支架、 弯管
3

26
散热器及支架
2

27
伸缩器、 膨胀水箱
2

28
室内煤气
管道坡度、 接口、
支架
2

29
煤气管与其她管距离
1

30
煤气表、 阀门
1

31
室内电气安装
线路敷设
2

32
配电箱（盘、 板）
2

33
照明器具
2

34
开关、 插座
2

35
防雷、 动力
2

36
通

风
风管、 支架
2

37
风口、 风阀、 罩
2

38
风 机
1

39
空

调
风管、 支架
2

40
风口、 风阀
2

41
空气处理室、 机组
1

42
电

梯
运行、 平层、 开关
门
3

43
层门、 信号系统
1

44
机 房
1

合 计
应得 分, 实得 分, 得分率 %
检验人员
（署名）

总监理工程师（署名）:

年 月 日

附表五
单位工程质量综合评定表

工程名称: 施工单位: 开工日期: 年 月 日

项次
项 目
自 评 情 况
评 定 情 况
1
分部工程
质量评定
总 汇
共 分部,
其中优良 分部,
优良率 %,
主体分部质量等级
装饰分部质量等级
安装关键分部质量等级

2
质量确保资料
评 定
其检验 项, 其中符合要求项, 经判定符合 项

3
观感质量
评 定
应得 分
实得 分
得分率 %

4
企业自评等级:

企业经理:
企业技术责任人:

（公章）
年 月 日
监理企业评定等级:

总监理工程师:

年 月 日

附表六

工程完工验收条件审核表
建设面积: 结构类型: 完工日期: 年 月 日

工程名称

工程地址

建设单位

层/栋
建筑面积

勘察单位

土建工程
施工单位

设计单位

设备安装
施工单位

监理单位

计划验收
日 期
年 月 日
竣 工 条 件 审 核 情 况
序号
内 容
审核结果
1
完成工程设计和协议约定各项内容

2
施工单位工程完工汇报

3
监理单位工程质量评定汇报

4
勘察、 设计文件质量检验汇报

5
完整技术档案和施工管理资料

6
工程使用关键建材、 构配件和设备进场试验汇报

7
建设单位是否已按协议约定支付工程款

8
施工单位签署《工程质量保修书》

9
计划验收认可文件

10
公安消防验收准许使用文件

11
环境保护验收认可文件

12
电梯准用证及分部验收文件

13
燃气工程验收证实文件

14
安全监督站出具《建设工程施工安全评价书》

15
建设行政主管部门及工程监督机构责令整改问题是否已全部整改完成

土建监督员签字:
年 月 日
设备监督员签字:
年 月 日
监督工程师签字: 年 月 日
工程质量安全监督费交纳情况
部门责任人签字: 年 月 日

道路工程质量保修书

发包人: （全称）:
承包人: （全称）:
发包人、 承包人依据《中国建筑法》、 《建设工程质量管理条例》和《道路工程质量保修措施》, 经协商一致, 对 工程签署工程质量保修书。
一、 工程质量保修范围和内容
承包人在质量保修期内, 根据相关法律、 法规、 规章管理要求和双方约定, 负担本工程质量保修责任。质量保修范围包含: 具体质量保修内容, 双方约定以下: 以承包人施工范围及内容为准。
二、 质量保修期
双方依据《建设工程质量管理条例》及相关要求, 约定本工程质量保修期:
1.
2.
质量保修期自工程完工验收合格之日起计算。
三、 质量保修责任
1、 属于保修范围、 内容项目, 承包人应该在接到保修通知之日起二十四小时内派人保修。承包人不在约定时限内派人保修, 发包人能够委托她人修理。保修费用从质量保修金内扣除。
2、 发生紧急抢修事故, 承包人在接到事故通知后, 应该立刻抵达事故现场抢修。
3、 因承包人原因致使工程在保修其内造成人身和财产损害, 承包人应负担损害赔偿责任。
4、 对于包含结构安全质量问题, 应该根据《道路工程质量保修措施》要求, 立刻向当地建设行政主管部门汇报, 采取安全防范方法; 由原设计单位或者含有对应资质等级设计单位提出保修方案, 承包人实施保修。
5、 质量保修完成后, 由发包人组织验收。
四、 保修费用
保修费用由造成质量缺点责任方负担。
五、 其她
双方约定其她工程质量保修事项:
本工程约定工程质量保修金为施工协议价款5%, 金额为（人民币） （大写）, 即￥ 元。从工程完工验收合格之日开始计算满二年, 无质量问题, 全部返还, 质保金不计利息。
本工程质量保修书, 由施工协议发包人、 承包人双方共同签署, 作为施工协议附件, 其使用期限至保修期满。

发 包 人（全称）: 承 包 人（全称）:

发包人（公章）: 承包人（公章）:

法定代表人（签字）: 法定代表人（签字）:

年 月 日 年 月 日
附表八

工程完工验收汇报
（建筑工程）

工程名称:

验收日期:

建设单位（盖章）:

填 写 说 明

1、 工程完工验收汇报由建设单位负责填写, 向立案机关提交。
2、 填写要求内容认真, 语言简练, 字迹清楚。
3、 工程完工验收汇报一式三份, 建设单位、 监督站、 立案机关各持一份。

一、 工程概况
工程名称

工程地点

建设面积

工程造价

结构类型

层数
地上: 层
地下: 层
施工
许可证号

监理
许可证号

开工日期

验收日期

监督单位

监督编号

建设单位

资

质

证

号

勘察单位

设计单位

总包单位

承建单位
（土建）

承建单位
（设备安装）

承建单位
（装修）

监理单位

施工图
审查单位

二、 工程完工验收实施情况
（一）验收组织
建设单位组织勘察、 设计、 施工、 监理等单位和其她相关教授组成验收组, 依据工程特点, 下设苦干专业组。
1、
组 长

副组长

组 员

2、 专业组
专 业 组
组 长
组 员
建 筑 工 程

建筑设备安装工程

通讯、 电视、 燃气等
专 业 工 程

工 程 质 保 资 料

（二）验收程序
1、 建设单位主持验收会议。
2、 建设、 勘察、 设计、 施工、 监理单位介绍工程协议履约情况和在工程建设各个步骤实施法律、 法规和工程建设强制性标准情况。
3、 审阅建设、 勘察、 设计、 施工、 监理单位工程档案资料。
4、 验收组实地查验工程质量。
5、 专业验收组发表意见, 验收组形成工程完工验收意见并署名。

（三）工程质量评定

分部工程名称
评定等级
质量确保资料评定
观感质量评定
地基与基础工程

共核查 项

其中符合要求 项

经判定符合要求 项

应得: 分

实得: 分

得分率: %
主体工程

地面与楼面工程

门窗工程

装饰工程

屋面工程

采暧卫生及燃气
工程

建筑电气安装
工程

通风与空调工程

电梯安装工程

（四）验收人员署名:

姓 名
工 作 单 位
职 称
职 务

（五）工程完工验收结论:

完工验收结论:

建设单位:

（签章）
法人代表:

年 月 日

监理单位:

（签章）
总监理工程师:

年 月 日

施工单位:

（签章）
法人代表:

年 月 日

勘察单位:

（签章）
项目责任人:

年 月 日

设计单位:

（签章）
项目责任人:

年 月 日

附表九

住 宅 质 量 保 证 书

填发日期:
企业名称

电 话

地 址

邮 编

商品房项目名称

工程质量
自评等级

完工验收时间

交付使用时间

负责质量保修部门

联络电话

回复时限

保修项目
保修期限
保 修 责 任
地基和主体结构

屋面防水

墙面、 厨房和卫生间地面、 地下室、 管道渗漏

墙面、 顶棚
抹灰层脱落

地面空鼓开裂、
大面积起砂

门窗翘裂、
五金件损坏

卫生洁具

灯具、 电器开关

供冷系统和设备

管道堵塞

房地产开发企业承诺其她保修项目

附表十

住 宅 使 用 说 明 书
填发日期:
开发单位
（公章）
名称

地址

电话

邮编

设计单位
名称

地址

电话

邮编

施工单位
名称

地址

电话

邮编

监理单位
名称

地址

电话

邮编

住宅部位
使用说明和注意事项
结构和
装修装饰

上水、 下水

供电设施、
配电负荷

通 讯

燃 气

消 防

门、 门窗

承重墙

防水层

阳 台

其 她

附表十一

工程质量监督汇报

目录:
1．工程基础情况表
2．工程质量评价表
3．监督结论及文字说明
4．其她材料

工程名称: ______________________________
监督注册号: ______________________________
监督单位: ______________________________

　　　　　年　　月　　日

　　　　　省　建　设　厅　制

　 工程基础情况
工程名称

结构类型及层数

工程地址

工程类别

工程规模
m2(万元)其中人防工程: 　　　　　　　m2
工程开工时间

完工验收时间

工程计划
许可证号

工程施工
许可证号

监督登记号

单　　位　　名　　称
法人代表
项目责任人
联络电话
联络电话
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

姓　　名
专　　业
证　件　号　码
监督工程师

监　督　员

实施质量监督起止时间:

工程质量评价表

工程完工技术
资料核查意见

各责任主体质
量行为及责任
制检验情况

历次监督抽
查质量情况

结构及功效监
督关键部位抽
测情况

施工工程中出
现质量问题
整改情况

工程完工验收
情况

对工程质量缺
陷处理意见

监督结论及文字说明

明确说明依据工程监督, 含有立案条件或不具务立案条件。不含有立案条件, 要说明原因。
项目监督工尤其是签字:

　　　　　　　　　　　　　　　签字: 　　　　　年　　月　 日
建设工程质量监督机构审核:
审核意见:

单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
备注:

　 附表十二

房屋建筑工程和市政设施工程
完工验收立案表

　　　　　　　　　　　　中国建设部制

房屋建筑工程和市政基础设施工程
完工验收立案表

建设单位名称

备　案　日　期

工　程　名　称

工　程　地　点

建筑面积（M2）

结　构　类　型

工　程　用　途

开　工　日　期

完工验收日期

施工许可证号

施工图审查意见

勘察单位名称

资质等级

设计单位名称

资质等级

施工单位名称

资质等级

监理单位名称

资质等级

工程质量监督
机　构　名　称

竣

工

验

收

意

见　

勘察

单位

意见

单位（项目）责任人: 　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　设计

　单位

　意见

单位（项目）责任人: 　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　施工

　单位

　意见

单位（项目）责任人: 　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　监理

　单位

　意见

单位（项目）责任人: 　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　建设

　单位

　意见

单位（项目）责任人: 　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

工程

完工

验收

立案

文件

目录

1、 工程完工验收汇报
2、 工程施工许可证
3、 施工图设计文件审查意见
4、 单位工程质量综合验收文件
5、 市政设施相关质量检测和功效性试验资料
6、 计划、 公安消防、 环境保护等部门出具认可文件或都准许使用文件;
7、 方法单位签署工程质量保修书;
8、 商品住宅《住宅质量确保书》和《住宅使用说明书》
9、 法规、 规章要求必需提供其她文件;
　10、 立案机关认为需要提供相关资料。

立案

意见

该工程完工验收立案文件已于　　　年　　月　　日
收讫, 文件齐全。

（公　章）

年　　月　　日
立案机关责任人

立案经手人

　立案机关处理意见:

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日