桥后张法预留管道坐标检查记录表模板.doc

S315策克口岸至达来呼布段一级公路工程
后张法预留管道坐标检验统计表
合 同 段: TJ-1 桥20表
施工单位: 辽宁交通建设集团有限企业 监理单位: 河北四方公路工程咨询有限企业
工程名称
桥梁工程
桩号及部位
K10+095分离式立交桥
箱梁预制
梁、 板编号
右幅1-8#箱梁
预留孔道类型
波纹管
检验日期
20**.**.**
孔
道
编
号
1
2
3
4
5
1／2
固定
情况
设计值
实测值
设计值
实测值
设计值
实测值
设计值
实测值
设计值
实测值
设计值
实测值
x
y
x
y
x
y
x
y
x
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y
x
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x
y
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y
x
y
x
y
x
y

固定
牢靠

检验

技术主管

自检结论: 经检验, 符合设计及JTG/TF50-《公路桥涵施工技术规范》相关要求。

质检工程师署名: 年 月 日
监理意见: 经检验, 符合设计及JTG/TF50-《公路桥涵施工技术规范》相
关要求。

监理工程师署名: 年 月 日