劳动能力鉴定申请表因病模板.doc

编号

南宁市劳动能力判定申请表

（因病或非因工伤残类）

南宁市劳动能力判定委员会

年 月 日
亲爱好友:
对您身患疾病我们致以真挚问候, 我们将竭诚为您服务, 祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力判定, 请您仔细阅读以下提醒。如碰到困难与问题, 请随时与市劳动能力判定中心工作人员联络。
温馨提醒:
（一）提出劳动能力判定申请, 需提交以下材料:
1、 《南宁市劳动能力判定申请表》原件1份;
2、 患病者身份证复印件1份;
3、 疾病诊疗证实书复印件1份;
4、 近三年门诊病历复印件1份;
5、 近两年住院病历复印件1份;
6、 与病情相关新旧CT、 X光片、 核磁共振等;
（二）经审核符合判定条件, 需缴纳250元判定费, 受理后在60日内作出劳动能力判定结论。
注意事项:
①被判定人自行前往市第一人民医院体检, 假如是精神病, 必需到市第五人民医院体检;
②申请享受供养亲属抚恤金, 须提交供养人死亡证实及供养关系证实;
③精神分裂症患者必需要有五年以上病史且必需提供近五年来病历资料;
④智力发育迟钝患者须提供韦氏智力检验;
⑤癫痫病患者,要提供近两年病历资料;
⑥脑梗塞、 脑出血等神经内科病患者, 最近一次病发须满六个月后才能够申请判定, 处于恢复期患者要待恢复期满后才能申请判定;
⑦冠心病、 心肌梗塞等心脏病患者, 若进行PIC介入手术, 需在手术后满1年才能申请判定;
⑧咨询电话: 、 5550965
地址: 南宁市桂春路南二里市人社局8楼814室。

劳动能力判定申请表

个人信息栏
姓名: 性别: 年纪:
一寸近期
免冠彩色
照片
证件类型 居民身份证: □ 其她: □
身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
联络电话（必填一项）: （手机） （固话）
联络地址:
邮编: □□□□□□
单位信息栏
单位名称:
单位联络人: 联络电话:
联络地址:
邮编: □□□□□□
申报事项确定栏
申请判定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.首次判定: □2.再次判定 □3.复查判定;
□4.其她
申请理由

申请人署名或者签章:

年 月 日

单位意见（盖章）:

年 月 日
医疗机构意见:
1. 伤（病）情及诊疗经过

2. 体格检验

3. 辅助检验结果

4. 与伤（病）情相关临床诊疗

教授: 医疗机构: （盖章）
年 月 日
填写说明:
1.医疗机构要从本单位被南宁市劳动能力判定委员会聘用医疗卫生教授中抽调3名教授对被判定人员进行体检;
2.参与体检教授要对被判定人员认真进行体检, 并如实填写1—4项内容（缺乏任何一项不填写均不合格）;
3.体检表上须三个教授签字并盖医务科章。
申请劳动能力判定步骤图
（因病、 非因工伤残类）
被判定人医疗期满后, 向南宁市劳动能力判定委员会申请劳动能力判定
申报材料初审: 申请人向市劳动能力判定中心综合服务大厅提交申报材料
在受理范围内
缴费: 缴纳250元/人次判定费（依据桂价费字[1996]109号要求）
体检: 被判定人需持《南宁市劳动能力判定申请表》及相关申报材料到指定医院进行判定体检。
申请材料复审与受理: 被判定人体检后将备齐申请材料交回市劳动能力判定综合中心服务大厅, 经审核后给予受理
判定: 市劳动能力判定中心根据劳动能力判定相关要求组织教授组判定
结论: 市劳动能力判定委员会审核教授组判定意见并作出劳动能力判定结论
送达: 市劳动能力判定中心综合服务大厅通知申请人领取判定结论（凭身份证或单位委托书等有效证件领取）
材料不齐
补正材料
在受理范围外
不予受理
材料齐全
在受理范围外
不予受理

学习是成就事业基石