2023年执业医师考试部分真题.doc

1、病例摘要：
男性，69岁，上腹部不适、纳差、乏力4个月，巩膜、皮肤黄染2周。
4个月前，无明诱因出现上腹部不适，饭后饱胀、隐痛，食欲渐下降，伴恶心、乏力，消瘦。2周前发现尿色加深呈茶色，巩膜、皮肤黄染，逐渐加重。粪便色偏白。既往无肝炎或结核病史。
查体：T 37℃，p 80次/分，BP l30/90mmhg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺查体未见异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，右锁中线肋缘下可触及囊性肿物，Muyphy征（-），肠鸣音正常
辅助检查：Hb 122g/l，Wbc 5.3×109/l，Tbil 3214umol/L,Dbil 209umol/L,CA19-9 662u/ml,尿胆红素（+）；腹部B超示肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，内径1.4cm,胆囊11×4.6cm,壁不厚。胰头区见一3.6×3.5cm低回声肿块，边界欠清。
1、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
1.胰头癌 2.梗阻性黄疸
(二)诊断根据
1.①上腹隐痛、乏力、消瘦、近期出现黄疸，逐渐加重。
②CA19-9 ↑
③腹部B超所示肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，胰头区见一3.6×3.5cm低回声肿块，边界欠清。
2.①皮肤巩膜黄染。
②Tbil↑,Dbil↑.
二、鉴别诊断：
1．肝炎 2．胆管结石 3．肝癌 4．慢性胰腺炎
三、进一步检查：
1．腹部CT或MRI。
2．肝功能、肝炎病原学和凝血功能检测。
四、治疗原则：
1．根治性手术：胰十二指肠切除术。
2．姑息性手术：不能切除者行减黄治疗。
3．其他：放疗、化疗和免疫治疗。

2、病例摘要：
女性，50岁，大便时肛门脱出肿物伴便血六个月
六个月前开始排大便时肛门脱出肿物，便后脱出肿物可自行回纳，发现手纸上有新鲜血迹，但无疼痛。六个月来肛门脱出物逐渐增大，便后常常需要用手回纳。发病来大便常常干燥，睡眠好，体重无明显减轻。既往有便秘史。
查体：T 36°c，P 65次/分，R 18次/分，BP 90/60mmhg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心肺、腹部、脊柱四肢无异常。肛门直肠检查：截石位，肛门3、7、11点处可见肿物脱出，肿物突出于粘膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。肛门未见皮肤裂口。直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠粘膜光滑，未扪及异常。指套表面可见新鲜血迹。
化验：血Hb 120g/l，WBC 6×10⒐/l，N 0.68， plt 150×10⒐/l
2、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
内痔
(二)诊断根据
1．大便时肛门脱出物六个月伴便血六个月，无疼痛。
2．便后脱出物回纳
3．脱出物截石位在肛门3、7、11点处。
4．直肠指诊所见
5．肿物突出于粘膜，质软、呈暗红色、挤压可变形。
二、鉴别诊断：
1．直肠癌 2．直肠脱垂 3．直肠息肉
三、进一步检查：
1．直肠镜 2．粪常规、CEA
四、治疗原则：
1．一般治疗：保持大便畅通，防治便秘和腹泻，排便后温水坐浴
2．肛管内应用药物
3．介入治疗：硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法等
4．必要时手术治疗:胶圈套扎、痔单纯切除术等

3、病例摘要：
男孩，8个月，因发热5天，伴皮疹2天入院。
5天前，患儿不明原因出现发热，体温38.9℃左右，伴咳嗽、流清涕。无呕吐、腹泻及惊厥等体现，自服退热药及中成药效果不佳。2天前，体温升高达39.5℃左右，并发现面颈部皮疹，咳嗽加重，少痰，双眼发红，精神欠佳，食欲下降，大小便如常。患儿系G1P1足月顺产，否认产伤窒息。现混合喂养，准时添加辅食。按计划接种卡介苗、百白破和脊髓灰质炎疫苗。无遗传病家族史。
查体：T 39.5℃，P 140次/分，R 50次/分，急性热病容，神清，精神不佳。面、颈部及躯干、四肢可见红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。睑结膜充血伴眼睑水肿，畏光。口鼻分泌物多。咽部充血，双侧颊粘膜见细小白色斑点。双肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿性罗音。HR 140bpm,律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm,质软，脾肋下未触及，双下肢无水肿。
化验：血常规：RBC 4.5×10⒐/l,HB 115g/L,WBC 5.6×10⒐/l,N0. 26,L 0.71,M 0.02,E 0.01,Plt 255×109/l,尿、粪常规(-)
3、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断：
1．麻疹 2．肺炎
(二)诊断根据：
1．①婴儿，急性起病
②以发热、皮疹为重要临床体现，且皮疹出目前热程3天后，出诊后T↑
③查体：遍及全身旳斑丘疹，疹间皮肤正常
④口腔内可见柯氏斑
⑤畏光、睑结膜充血、流涕、咳嗽
⑥WBC↑，L↑
2．①伴有呼吸道症状：流涕、咳嗽
②呼吸快，双肺固定中细湿罗音
二、鉴别诊断：
1．幼儿急疹 2．风疹 3．药物疹 4.猩红热 5.肠道病毒感染
三、进一步检查：
1．胸部平片 2．病毒抗原检测 3.病毒分离 4.分泌物涂片查多核巨细胞
四、治疗原则：
1．一般治疗：加强护理，休息，注意饮食等
2．对症治疗：包括退热、止咳祛痰
3．治疗并发症肺炎，保持呼吸道畅通。

5、病例摘要：
男性，46岁，突发左侧肢体无力1小时急诊。
患者1小时前饮酒时突感头晕，左侧上下肢无力，从座椅上滑落躺倒在地，当时头部无外伤，无昏迷，无四肢抽搐，即由其友紧急送入院。既往每年体检血压、血脂略高（数值不详），未予任何治疗。无肝病和心脏病史。有烟酒嗜好约，日吸烟约10支，每周至少饮酒（约40度白酒）4两。子女身体健康，父亲有血脂异常及脑梗死病史。
查体：T 36℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 175/100mmhg。面容正常，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，甲状腺不大，两肺未闻及啰音，心界不大，心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。神经科检查：神志清，言语流利，略有躁动，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查：RBC 4.0×10⒓/L,HB 124g/L,WBC 7.5×10⒐/L,分类正常，Plt 305 ×10⒐/L,LDL-C 4.83mmol/L,血凝血酶原和纤维蛋白原正常。发病2小时头颅CT为右半球脑沟变浅，脑实质密度略低于左侧半球。肝肾功能和心肌坏死标识物正常。
5、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
1.急性脑梗死 2.高血压2级 极高危组 3.血脂异常
(二)诊断根据
1．①中年男性，急性发病，饮酒时突发头晕，左侧肢体无力，②查体：双眼向右侧凝视，瞳孔等大等圆，光反射敏捷，左上肢0级，左下肢3级，左病理征+ ，③发病2小时头颅ＣＴ右半球脑沟变浅，脑实质密度略低于左半球。
2．体检ＢＰ↑，入院１７５/１００mmol/L，未进行任何治疗，有烟酒嗜好，本次发生脑梗死。
3． 体检血脂↑。入院查LDL-C↑,父有血脂异常史。
二、鉴别诊断：
1．脑出血 2．心源性脑栓塞 3．颅内占位性病变
三、进一步检查：
1．起病24小时后复查头部ＣＴ、ＭＲＩ，
2．心电图 3．观测血常规和凝血功能变化
四、治疗原则：
1．立即准备溶栓治疗 2．溶栓后亲密监测生命征
3．防治并发症：呼吸道、泌尿道感染，防止褥疮。
４.防止：二级防止，康复锻炼

6、病例摘要：
女性，36岁，乳房间歇肿胀、疼痛，伴有肿块近一年。
约一年前开始感觉双侧乳房肿胀，疼痛，随即发现常于月经前一周左右，乳房胀痛加重，并可触及肿块，右侧明显。月经来潮一周后疼痛减轻，肿块缩小、变软。已婚，未生育，近亲中未发现乳腺癌患者。
查体：发育、营养良好。心、肺、腹部未见异常。外科状况：双乳房外形正常，除右乳房稍大外，基本对称。双侧腺体均弥漫性增厚呈团块状，边界欠清，以外上象限为主，轻度压痛。腺体中有多发、均匀分布旳小结节，类似黄豆与绿豆（约0.5-1cm大小），光滑柔韧。未触及孤立硬结或肿块。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。
6、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
乳腺囊性增生病
(二)诊断根据
1．经典旳与月经周期有关旳乳房胀痛病史。
2．乳房检查：腺体弥漫性增厚呈团块状，边界欠清，有多发、柔韧旳小结节，未触及孤立硬结。
3． 腋窝淋巴结不大。
二、鉴别诊断：
1．乳腺癌 2．慢性乳腺炎 3．乳腺纤维腺瘤
三、进一步检查：
1．B超，必要时钼靶检查。 2．血常规，肿瘤标志物
3．必要时穿刺针吸
四、治疗原则：
1．对症治疗，中药为主
2． 定期复查：根据病变状况，采取对应措施。
3． 疑有恶变时，手术切除，病理检查。

7、病例摘要：
男性，52岁，脑外伤2天，呕吐咖啡样物2小时
2天前脑外伤后于神经科急诊，经检查确诊为蛛网膜下腔出血。2小时前呕吐咖啡样物约100ml,查呕吐物隐血试验（+）。既往史：否认高血压、心脏病、胃肠疾病史及肝病史，无药敏史。
查体：T 36℃，P 88次/分，R 18次/分,BP 130/80mmhg。浅昏迷，皮肤巩膜无苍白及出血点，无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺检查未见异常．腹平软，无压痛，未及包块。肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音10次/分。脑膜刺激征阳性。
辅助检查：Ｈb 120g/l，wbc 7.6×109/l，Ｎ 70％。Pit　170×10⒐/L，肝肾功能、血清电解质、血糖无异常。腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常。
7、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
1.急性糜烂性出血性胃炎 2.外伤性蛛网膜下腔出血
(二)诊断根据
1．脑外伤后呕吐咖啡样物，否认胃肠疾病、肝病史，呕吐物隐血试验阳性。
2．明确旳脑外伤后神志不清，脑膜刺激征阳性，否认心血管疾病史，经神经科确诊为蛛网膜下腔出血。
二、鉴别诊断：
1．消化性溃疡合并出血。 2．胃癌
3．食管胃底静脉曲张破裂出血 4． 贲门粘膜扯破出血
三．进一步检查：
1．清醒后胃镜。
2．动态观测HB、BUN、粪隐血、胃液隐血。
3．头颅CT
四、治疗原则：
1.一般治疗：卧床、禁食，静脉补液，维持水，电解质平衡。
2．静脉用抑酸剂、胃粘膜保护剂。3．备血。
4． 必要时胃镜下止血。5． 外伤性蛛网膜下腔出血旳治疗。

8、病历摘要
女性，38岁，发现WBC减少2年，关节肿痛1个月。
患者于2年前发现外周血WBC减少，未予诊治。3个月前出现双眼睑水肿，以晨起明显。1个月前出现双腕关节肿胀，疼痛较轻，晨僵﹤10分钟。自发病以来脱发明显，体重下降约2KG，尿有泡沫，尿色正常。食欲可，无腹泻。既往体健。
查体：T　36.5度，Ｐ　8２次/分，Ｒ　18次/分，ＢＰ125/8０mmHg.双侧面部红斑，直径约1cm左右，略高于皮面。浅表淋巴结未触及肿大。头发略稀疏，双眼睑水肿，巩膜无黄染，心肺未见异常，肝脾肋下未触及，移动性浊音-，双膝关节肿胀，双手及双腕关节弥漫性肿胀，双下肢轻度水肿。
WBC　3.08 ×109/L Hb 120g/L　 Pit 200×10⒐/L,抗核抗体1:640（正常﹤1:40）,RF　50U/ml(正常﹤30u/ml)，补体C3 　0.2g/L(正常0.8-1.5g/L)
补体Ｃ４　0.03g/L(正常0.2-0.6g/L),尿蛋白（3+），尿蛋白定量2.96g/24h
8、原则答案
一、诊断及诊断根据
1． 系统性红斑狼疮 2． 狼疮肾炎
诊断根据：
1、①育龄期妇女。
②经典体现：脱发、体重下降、多关节炎、尿有泡沫
③体查：面部红斑，头发稀疏、眼睑水肿、关节肿、双下肢水肿
④辅查：抗核抗体+，尿蛋白↑，补体↓，WBC↓。
2、符合SLE诊断条件，并有肾脏损害。
二、鉴别诊断
1、原发性肾小球肾炎 2、类风湿性关节炎
3、其他结缔组织病，如干燥综合征。
三、进一步检查
1、抗dsDNA抗体,抗ENA抗体。2、肾穿刺活检。
3、肾功能检查。4． 腹部B超。5． 必要时骨穿。
四、治疗原则
1、一般治疗：休息，防止阳光照射，低盐，优质蛋白饮食。
2、首选激素。3、长期治疗加用免疫克制剂。

9、病历摘要
男性，36岁，车祸后左大腿疼痛1小时。
1小时前驾车追尾，伤后左大腿肿痛，不敢活动，神志清，无恶心呕吐，无皮肤活动性出血及肢体麻木。由救护车送入院。
查体：Ｐ110次/分，ＢＰ 80/6０mmHg.神志清，面色略苍白，HR 110次/分，律齐，胸腹无异常。骨科检查：左大腿肿胀明显，骨擦感，股擦音。左足部活动正常，左下肢皮肤感觉正常，左足背动脉搏动弱。
WBC：7.8 ×109/L Hb：92g/L Pit：102×10⒐/L,
9、原则答案
一、诊断及诊断根据
1．左股骨干骨折 2．低血容量性休克
3．急性失血性贫血
诊断根据：
1、外伤后左大腿疼痛，不敢活动。
2、面色、口唇苍白，BP低，HR快。
3．左大腿肿胀，股擦音、骨擦感，足背动脉弱。
4．HB下降
二、鉴别诊断
1、病理性骨折 2、左大腿软组织损伤
三、进一步检查
1、左大腿X片 2、血型，配血备用 3、尿常规
4．胸片及腹部B超。
四、治疗原则
1、治疗：抗休克。2、监测血压、脉搏等生命体征
3、必要时输血
4、待状况稳定后手术（髓内钉或钢板）内固定。

10、病历摘要
男性，55岁，外伤后腹痛4小时。
4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时以来渐感口渴、头晕、心悸。
既往体健，无肝炎或高血压病史。
查体：T 37.5℃ Ｐ 120次/分，R 24次/分 ＢＰ 85/5０mmHg.痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。HR 120次/分，律齐，肺未见异常。右下胸压痛，未扪及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以右上腹明显，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音弱。
WBC　12 ×109/L Hb 90g/L ，腹部B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆囊、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。
10、原则答案
一、诊断及诊断根据
1．肝破裂 2．弥漫性腹膜炎 3．失血性休克
诊断根据：
1、明确旳诱因：右上腹撞伤史。
2、经典旳临床体现：右上腹疼痛，口渴、心悸、BP低，HR快。
3． 查体：贫血貌，腹膜刺激征和移动性浊音（+）。
4． HB下降，腹部B超示肝膈面损伤，腹腔内积液。
二、鉴别诊断
1.单纯胸壁或腹壁损伤 2.其他腹内脏器损伤 3.血胸
三、进一步检查
1、腹腔穿刺检查 2、胸部Ｘ线片 ３．必要时腹部ＣＴ
四、治疗原则
１、严密观测病情，监测血压、脉搏等生命体征和HB，RBC RV.
2、必要时输血、输液，纠正休克，同步做好术前准备。
3、急诊剖腹手术。

11、病历摘要
女性，26岁，反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3个月。
1年前无意中发现皮肤稍显瘀点，皮肤碰撞后易出现瘀斑，曾在当地医院检查血常规示血小板偏低，余均正常，未进一步诊治。3个月前始觉月经量增多，经期正常。近日有头晕，乏力，活动后心悸等，皮肤瘀点、瘀斑增多，故来就诊。发病以来无发热、关节疼痛、脱发、口腔溃疡等。精神、食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显减轻，无血尿及黑便。
既往无肝炎、胃病、自身免疫疾病史。无药物过敏及手术、外伤史。已婚未育。
查体：T　36.4℃ Ｐ　104次/分，R　22次/分 ＢＰ100/7０mmHg.神志清，皮肤可见散布旳瘀点和瘀斑，以双下肢为甚。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，睑结膜苍白，牙龈渗血。口腔粘膜未见溃疡，HR　104次/分，律齐，肺未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
WBC 5.5 ×109/L 分类正常， Hb 86g/L ，Pit 15×109/L MCV 70fl,MCHC 30％,
11、原则答案
一、诊断及诊断根据
1．慢性特发性血小板减少性紫癜
2．缺铁性贫血
诊断根据：
1、①经典旳临床体现：女性易患，慢性发病，皮肤出血，月经量增多。② 查体：皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血，脾不大。③辅查：血小板 ↓ WBC正常。④无血小板↓旳其他原因。
2． ①有头晕、乏力、活动后心悸等，月经量多，睑结膜苍白。②小细胞低色素贫血
二、鉴别诊断
1、再障 2、继发性免疫性血小板减少性紫癜
3．骨髓增生异常综合征 4． 过敏性紫癜
三、进一步检查
1、骨髓检查和铁染色。2、出、凝血功能检查。
３．免疫性疾病筛查（ANA谱），血清免疫球蛋白、补体检查。
4． 铁蛋白、总铁结合力测定
四、治疗原则
１、一般治疗：休息，防止外伤。.
2、激素，如无效，可行脾切除术。效果不佳用免疫克制剂。
3、补充铁剂。

12、病例摘要：
男性，62岁，左颈前肿物2个月，声音嘶哑5天。
患者2个月前无意中发现左颈前小枣大小肿物，无多汗、易饥饿、乏力、手震颤等不适，未予诊治。5天前开始出现声音嘶哑，未予就诊。发病以来精神好，饮食好，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无结核病史，无肝炎病史。否认药物过敏史和放射性毒物接触史。
查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，ＢＰ 120/60mmhg，营养、发育良好，全身皮肤、粘膜无黄染。双肺扣清音，呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛和反跳痛，未触及异常包块。外科检查：颈软，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中。甲状腺Ⅰ度肿大，甲状腺左叶可触及一直径3cm肿块，质硬，边界不清晰，表面不光滑，无压痛，活动度差，未及震颤，未闻及血管杂音，左侧颈部扪及一枚1.5×1.0cm淋巴结，质硬，活动度差。
辅助检查：B超示：甲状腺左叶单发结节，直径3cm，低回声，内有少许钙化。
规定：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断根据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
12、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
甲状腺癌
(二)诊断根据
1．老年男性，甲状腺单发肿物伴声嘶
2．既往体健，无食欲亢进、多汗、乏力、手震颤等甲亢症状。
3． 甲状腺左叶肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差。　
4． 左侧颈部扪及肿大、质硬淋巴结。
5． Ｂ超示左甲状腺单发、低回声结节，内有少许钙化。
二、鉴别诊断：
1．甲状腺腺瘤 2．结节性甲状腺肿大 3.甲状腺炎
三、进一步检查：
1．颈部ＣＴ 2．甲状腺细针穿刺３.心电图
４．喉镜检查声带
四、治疗原则：
　１.手术治疗 2.术后服用甲状腺素片
3.放疗：根据病情选用内放射或外放射治疗。

13、病例摘要：
女性，27岁，引产术后5天，阴道分泌物异常伴下腹痛、发热3天，加重1天。
患者5天前在外院因13周妊娠引产，术后胎盘胎膜不全行清宫术。近3天阴道分泌物为脓血样，味臭，同步伴下腹痛，低热。1天来腹痛加重并伴高热。既往体健，术前妇科检查未见异常。
查体：T39℃，p108次/分，R 20次/分，ＢＰ 100/60mmhg，急性病容，下腹部有肌紧张、压痛和反跳痛。妇科检查：外阴(-),阴道内少许脓血样分泌物，有臭味；宫颈充血水肿，举痛(+);子宫体10周妊娠大，稍软，压痛明显；双附件增厚有压痛。
辅助检查：血常规 Hb 116g/L WBC 13.8×10⒐/L N0.87 Pit 210×10⒐/L
13、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
急性盆腔炎
(二)诊断根据
1．近期有子宫手术史，阴道分泌物异常，下腹痛，发热。
2．下腹肌紧张，压痛反跳痛。
3．妇检：阴道内有脓血性分泌物，味臭；宫颈举痛；子宫、双附件压痛。　
4． 白细胞及中性增高。
二、鉴别诊断：
1．急性阑尾炎 2．异位妊娠 3.卵巢囊肿蒂扭转
4. 卵巢囊肿破裂
三、进一步检查：
1．腹部Ｂ超
2．宫颈分泌物细菌培养及药物敏感试验
３.ＥＳＲ及C反应蛋白
四、治疗原则：
　１.半卧位休息，物理降温
2.静脉用抗菌素，药敏汇报前选用广谱抗菌素，兼顾需氧和厌氧菌。
3.加强营养，支持治疗。

14、病例摘要：
女性，31岁，阴道淋漓出血6天，下腹痛1小时。
患者6天前出现阴道淋漓出血，未予诊治 。1小时前忽然左下腹扯破样疼痛伴肛门坠胀感，呕吐胃内容物1次。无腹泻及发热。既往月经规律，3-4天/30天，末次月经为39天前。2年前自然分娩一女婴，安全期避孕。
查体：T 36℃，P 124次/分，R 20次/分，ＢＰ 70/40mmhg，面色苍白，双肺呼吸音清，HR 124次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹肌紧张，右下腹压痛和反跳痛明显。妇科检查：外阴(-),阴道内少许暗红色血，后穹窿饱满；宫颈光滑，举痛(+);子宫前位正常大小，右侧附件科触及一界线不清之包块，质软。
辅助检查：血常规 Hb 61g/L WBC 6.5×10⒐/L Pit 165×10⒐/L
14、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
1.异位妊娠破裂 2.失血性休克 3.贫血
(二)诊断根据
1．停经，阴道出血，下腹扯破样疼痛；腹肌紧张，右下压痛反跳痛，移动性浊音可疑；妇检：后穹窿饱满；宫颈举痛+；右侧可触及一包块，质软。
2.异位妊娠破裂，血压下降。
3.面色苍白，HB降低。
二、鉴别诊断：
1．流产 2．黄体囊肿破裂 3.卵巢囊肿蒂扭转
4. 急性输卵管炎
三、进一步检查：
1．血HCG检查 2．阴道后穹窿穿刺 3. 腹部Ｂ超检查
４.术前检查：凝血功能.肝肾功能、血电解质、ＥＳＲ等
四、治疗原则：
１.补充血容量，抗休克治疗 2.立即开腹探查手术。

15、病历摘要
女性，69岁，多关节肿痛2年，加重7个月。
患者于2年前出现双双腕关节及掌指关节肿痛，并逐渐累及肩关节及近端指间关节，伴有晨僵不小于1小时。7个月前各关节肿痛加重，以双膝关节为甚。发病以来无光过敏、脱发、口腔溃疡，无口干、眼干，体重无明显变化，既往体健，无糖尿病、银屑病史。
查体：T36.度，Ｐ8２次/分，Ｒ18次/分，ＢＰ125/8０mmHg.无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常，肝脾肋下未触及，移动性浊音-，脊柱无畸形，右手尺偏畸形，双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节肿胀压痛，双膝浮髌试验阴性，无骨摩擦感。
WBC 4.47 ×109/L N 0.76 Hb 120g/L Pit 289×10⒐/L, 抗核抗体1:80（正常﹤1:40）,RF 90U/ml(正常﹤30u/ml)，ESR 103 ASO （-）
15、原则答案
一、诊断及诊断根据
类风湿性关节炎
诊断根据：
1、老年女性。
2.经典体现：慢性、对称，多关节炎、晨僵不小于1小时
3. 体查：双手指间关节、掌指关节、腕、膝关节肿胀压痛
4.辅查：ESR快，RF（+）。
二、鉴别诊断
1、骨关节炎 2、SLE 3.强直性脊柱炎
三、进一步检查
1、抗dsDNA抗体,抗ENA抗体。2、双手Ｘ线片。
3、动态观测ＥＳＲ和血常规变化
四、治疗原则
1、一般治疗：休息，合适功能锻炼。
2、对症治疗：外用和口服非甾体抗炎药。
3、选择变化病情抗风湿药。

16、病例摘要：
女性，30岁，左乳房疼痛伴发热2天。
2天前开始感觉左侧乳房外侧胀痛，疼痛逐日加重伴发热及乏力，20天前足月分娩，产后乳汁少，曾予以推拿按摩治疗。
查体：Ｔ３８.５℃　Ｐ９０次/分 R 23次/分 BP 120/70mmhg　神志清。皮肤巩膜无黄染。心、肺、腹部、脊柱四肢未见异常。左乳房外侧红肿，皮温高，局部压痛明显，无波动感。
试验室检查：血常规：HB 110g/L WBC 15×10 ⒐/L N 0.85 Pit 200×10⒐/L
16、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
急性乳腺炎
(二)诊断根据
1．产后20天，左乳房疼痛伴发热，乏力。
2．乳房检查：左乳房外侧红肿，皮温高，局部压痛明显。
3．白细胞及中性分类高。
二、鉴别诊断：
1．乳房皮肤感染（疖、丹毒） 2．炎 性乳腺癌
3．乳腺囊性增生病
三、进一步检查：
1.乳房B超 2.左乳红肿区诊断性穿刺 3.细菌培养加药敏
四、治疗原则：
1．排空乳汁，局部湿热敷 2． 抗生素治疗。
3． 若脓肿形成，行切开引流。

17、病历摘要
男性，32岁。意识不清2小时。
2小时前患者被清晨返家丈夫发现呼吸急促、不能叫醒。床旁发既有呕吐物，房间内有煤炉取暖。送医院急诊。近日未发既有情绪变化。平素身体健康，无高血压病史，无肝、肾疾病史。个人史无特殊，无药物过敏史。
查体：Ｔ３6.5℃　Ｐ112次/分 R 35次/分 BP 135/80mmhg　.昏迷状态。面色红润，皮肤、巩膜无黄染，口唇呈樱桃红色。浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5毫米，对光反射迟钝。双肺叩诊呈清音，听诊可闻及广泛湿性罗音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。双侧巴氏征阳性。
辅助检查：血常规：HB 120g/L WBC 7.9×10⒐/L N 0.67 。尿常规无异常。肝功能：ALT 35U/L,Tbil 25.9umol/L,Alb 39g/L.肾功能Scr 92 umol/L,BUN 5.5 mmol/L。血清电解质K 3.9 mmol/L ,Na 135 mmol/L ,Cl 93 mmol/L. 胸部X线片：以肺门为中心分布旳渗出性变化。心电图示心前导联为主旳T波低平变化。
17、原则答案
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
急性一氧化碳中毒
急性肺水肿
(二)诊断根据
急性一氧化碳中毒
1．忽然昏迷，既往体健。房间内用煤炉取暖，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。
2．查体：昏迷，呼吸急促，口唇呈樱桃红色，双侧巴氏征阳性。
3．心电图示心前导联为主旳T波低平变化。
急性肺水肿
1. 双肺广泛湿性罗音。
2．胸片示双肺肺水肿征象。
二、鉴别诊断：
1．急性脑血管疾病、中枢感染性疾病。
2．其他急性中毒，如安眠药、农药等中毒。
3．全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、尿毒症性昏迷、糖尿病酮症酸中毒。
三、进一步检查：
1.HbCO,定性或定量 2.血气分析 3.头颅CT
4、排泄物或呕吐物及代谢产物测定。
5、血糖、肝、肾功能，肌酶和心肌酶学测定。
四、治疗原则：
1．保持气道畅通，吸氧。
2．高压氧治疗。
3．针对肺水肿予以强心、利尿、脱水治疗，必要时机械通气。
4、防治脑水肿，改善脑组织代谢。
5、对症治疗，防治并发症。

18、病历摘要
男性，68岁，间断咳嗽、咳痰，活动后气促6年，加重2天。
患者前开始出现咳嗽、咳白色粘痰，晨起明显，量约20-50ml/日。无低热、盗汗、胸闷、喀血等。常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间合计约2-3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿。经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄念痰，伴发热，体温38.5℃.休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支/天。
查体：T 38.2℃,P 99次/分,R 26次/分,BP 130/86mmHg。慢性病容，神智清晰，半卧位。浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于双肩胛线第11肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性罗音。心界缩小，HR 99次/分,律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm,质地中等，脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：血常规 Hb 136g/L,WBC 11.5×10⒐/L,N 0.9 Pltl 150×10⒐/L.胸部X线 片示双肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊。双侧膈肌低平。肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示：肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH 7.28,PaCO⒉ 68mmHg, PaO⒉50 mmHg, SaO⒉85%,HCO⒊-32mmol/L.
18、原则答案
一、诊断及诊断根据：
　　1、 慢性阻塞性肺病 急性加重期
　　 2、慢性肺原性心脏病 心功能失代偿期
3、Ⅱ型呼吸衰竭0.5
(二)诊断根据
　1、
1）老年男性，慢性病容，长期大量吸烟史；2）反复咳嗽、咳痰，活动后气促，冬天易发作。加重伴发热2天；3）肺气肿体征（ 桶状胸、肺底下移、双肺扣过清音），双下肺干、湿性罗音；4）血常规 WBC、N升高；5）胸片 肺气肿体现。
2．
1）COPD、Ⅱ型呼衰成立；2）右心衰体现 颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿；3）心电图 肺型P波，右心室肥大；4）胸部X线 片示肺动脉段膨隆，心尖略上翘。
3． 动脉血气分析：低氧血症并二氧化碳潴留
二、鉴别诊断：
1．支气管扩张。2．支气管哮喘。3．左心衰竭。
三、进一步检查：
1．痰涂片染色，痰培养+药敏。 2．超声心动图
3、肝、肾功能，电解质。
4、病情缓解后复查肺功能及血气分析。
四、治疗原则：
1．休息，持续低流量吸氧，营养支持。
2．静滴广谱抗感染药物。
3、联合应用支气管舒张剂和糖皮质激素。
4．合适强心、利尿治疗。
5、对症治疗，祛痰、止咳。
6、必要时使用无创通气或机械通气。
7、并发症防治 ：纠正酸碱失衡、防止消化道出血。

19、病例分析
女性，16岁，发现皮肤出血点、瘀斑1个月，发热4天。1个月前患者无明显诱因发现皮肤出血点、瘀斑，无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等，未就诊。10天前来月经，经量较前明显增多，淋漓不尽，患者感头昏、乏力、耳鸣，活动后明显。4天前出现发热、咳嗽，咳黄色粘痰，咽部疼痛不适，体温38-39度，当地医院就诊，查血常规示“全血细胞减少”。予输血治疗后头昏、乏力有所好转，但仍发热，急诊收入院。患病以来精神、食欲差，睡眠可，体重无明显变化。大便正常。既往体健，否认肝炎、结核病史。家族史无特殊。
查体：T 38.9℃,P102次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg,重度贫血貌，四肢散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。胸骨无压痛，右肺底可闻及少许湿性罗音。心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及。
试验室检查：血常规：Hb 50g/L,RBC 1.63×10⒓/L,WBC 1.3×10⒐/L,N 0.36,L 0.63,Plt 28×10⒐/L.网织红细胞绝对计数15.6×10⒐/L，肝肾功能正常。
19、原则答案
一、诊断及诊断根据
1、再生障碍性贫血 2、肺部感染
诊断根据：
1、①以出血、乏力、发热为重要症状，进行性加重；② 查体：发热、重度贫血貌，皮肤有出血点、瘀斑，心率快，肝脾不大。③辅查：全血细胞减少， WBC分类中淋巴细胞减少，网织红细胞计数减少。
2． ①急性起病，发热、咳嗽、咳黄痰。②右肺底可闻及西湿性罗音。
二、鉴别诊断
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿 2．骨髓增生异常综合征
3、急性白血病 4．巨幼细胞贫血
三、进一步检查
1、骨髓细胞学检查。2、胸部X线。
３、血Hams试验（酸溶血试验）、尿Rous试验（尿含铁血黄素试验）。
4．血清铁、 铁蛋白和叶酸、维生素B12测定
四、治疗原则
１、对症治疗：如成分输血。2、控制感染
3、免疫克制剂。4、雄性激素。5、中医中药
6、确诊后有条件者行异基因骨髓移植。

20、病例摘要：
女性，25岁，多食、消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时
患者3个月无明显诱因出现易饥多食及明显消瘦，伴怕热、多汗及心悸。约一种月前在外院经检查诊为“甲亢”，与药物治疗（详细方案不详），但患者服药不规律，病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流清涕，自服药（详细不详）后症状无改善，逐渐出现烦躁、焦急不安。半小时前神志不清。既往体健，月经规律。无有关疾病家族史（病史由患者家眷提供）。
查体：T39.5℃，P 145 次/分，R 26次/分，ＢＰ 130/60mmhg，昏迷，急性病容，呼吸急促，皮肤湿润，大汗淋漓。突眼（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇、甲床无发绀。咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。甲状腺弥漫性ш度肿大，质软，无结节，双侧上极均可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率 145次/分，律齐，心脏未闻及杂音。腹部未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
试验室检查：甲状腺功能（1个月前）FT3 、FT4 及TRAB 明显升高，TSH 明显下降。
心电图：窦性心动过速
20、原则答案:
一、诊断及诊断根据：
(一)诊断
1.弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 甲状腺危象
2.上呼吸道感染
(二)诊断根据
1．①症状：易饥多食，心悸、怕热、多汗、消瘦，上呼吸道感染后昏迷；②查体：高热、急性病容、昏迷，皮肤湿润，大汗淋漓，甲状腺弥漫肿大，无结节 ，可闻及血管杂音。呼吸急促，心率快。③辅助检查：FT3↑, FT4↑,TSH↓
2．①出现食欲亢进、月经紊乱等甲亢症状6个月， ②甲状腺肿大，有血管杂音，ＨＲ↑　③FT3↑、 FT4↑、TRAB↑,TSH↓ ，心电图：窦性心动过速
二、鉴别诊断：
1．中枢神经系统感染 2．败血症
三、进一步检查：
1．血常规、血培养 2．血生化：肝、肾功能，电解质
3.动脉血气分析 4.胸片，必要时胸部CT
5.头颅CT或MRI
四、治疗原则：