大型群众性活动安全许可申请表标准样表模板.doc

大型群众性活动
安全许可申请表

承 办 者
活动名称
申请时间

活 动 基 本 情 况
活动名称

起止时间

活动地点/路线

场地面积/里程

额定容量

拟发售票数

活动内容

承 办 者 情 况
名 称

安全责任人

职 务

身份证件
种类和号码

联络电话

联络人

职 务

联络电话

场 所 管 理 者 情 况
名 称

关键责任人

职 务

联络电话

联络人

职 务

联络电话

现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称

企业类型

企业注册号

关键责任人

职 务

保 安 员 情 况
保安企业名称

关键责任人

职 务

联络电话

受雇保安员数量

备 注

承 办 者 意 见

（承接者印章）
年 月 日

场 所 管 理 者 意 见

（场所管理者印章）
年 月 日