手术病历书写规范.doc

手术病历书写规范要求
1. 住院病历内容包含:
住院病案首页、 入院统计、 病程统计、 手术同意书、 麻醉同意书、 输血诊疗知情同意书、 特殊检验（特殊诊疗）同意书、 病危（重）通知书、 医嘱单、 辅助检验汇报单、 体温单、 医学影像检验资料、 病理资料等。
2. 有创诊疗操作统计:
是指在临床诊疗活动过程中进行多种诊疗、 诊疗性操作(如胸腔穿刺、 腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后立即书写。
内容包含: 操作名称、 操作时间、 操作步骤、 结果及患者通常情况, 统计过程是否顺利、 有没有不良反应, 术后注意事项及是否向患者说明, 操作医师署名。
3. 会诊统计（含会诊意见）:
是指患者在住院期间需要其她科室或者其她医疗机构帮助诊疗时, 分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。
内容包含: 申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊理由和目, 申请会诊医师署名等。
常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成, 急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场, 并在会诊结束后立即完成会诊统计。
会诊统计内容包含: 会诊意见、 会诊医师所在科别或者医疗机构名称、 会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见实施情况。
4. 术前小结
是指在患者手术前, 由经治医师对患者病情所作总结。
内容包含: 简明病情、 术前诊疗、 手术指征、 拟施手术名称和方法、 拟施麻醉方法、 注意事项, 并统计手术者术前查看患者相关情况等。
5. 术前讨论统计
是指因患者病情较重或手术难度较大, 手术前在上级医师主持下, 对拟实施手术方法和术中可能出现问题及应对方法所作讨论。
讨论内容包含: 术前准备情况、 手术指征、 手术方案、 可能出现意外及防范方法、 参与讨论者姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、 统计者署名等。
6. 麻醉术前访视统计
是指在麻醉实施前, 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页, 也可在病程中统计。
内容包含姓名、 性别、 年纪、 科别、 病案号, 患者通常情况、 简明病史、 与麻醉相关辅助检验结果、 拟行手术方法、 拟行麻醉方法、 麻醉适应证及麻醉中需注意问题、 术前麻醉医嘱、 麻醉医师签字并填写日期。
7. 麻醉统计
是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理方法统计。麻醉统计应该另页书写。
内容包含: 患者通常情况、 术前特殊情况、 麻醉前用药、 术前诊疗、 术中诊疗、 手术方法及日期、 麻醉方法、 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、 麻醉期间用药名称、 方法及剂量、 麻醉期间特殊或突发情况及处理、 手术起止时间、 麻醉医师署名等。
8. 手术统计
是指手术者书写反应手术通常情况、 手术经过、 术中发觉及处理等情况特殊统计, 应该在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时, 应有手术者署名。手术统计应该另页书写。
内容包含通常项目（患者姓名、 性别、 科别、 病房、 床位号、 住院病历号或病案号）、 手术日期、 术前诊疗、 术中诊疗、 手术名称、 手术者及助手姓名、 麻醉方法、 手术经过、 术中出现情况及处理等。
9. 手术安全核查统计
是指由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方, 在麻醉实施前、 手术开始前和病人离室前, 共同对病人身份、 手术部位、 手术方法、 麻醉及手术风险、 手术使用物品清点等内容进行查对统计, 输血病人还应对血型、 用血量进行查对。应有手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方查对、 确定并签字。
10. 手术清点统计
是指巡回护士对手术患者术中所用血液、 器械、 敷料等统计, 应该在手术结束后即时完成。
手术清点统计应该另页书写, 内容包含患者姓名、 住院病历号（或病案号）、 手术日期、 手术名称、 术中所用多种器械和敷料数量清点查对、 巡回护士和手术器械护士署名等。
11. 术后首次病程统计
是指参与手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、 术中诊疗、 麻醉方法、 手术方法、 手术简明经过、 术后处理方法、 术后应该尤其注意观察事项等。
12. 麻醉术后访视统计
是指麻醉实施后, 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页, 也可在病程中统计。内容包含姓名、 性别、 年纪、 科别、 病案号, 患者通常情况、 麻醉恢复情况、 清醒时间、 术后医嘱、 是否拔除气管插管等, 如有特殊情况应具体统计, 麻醉医师签字并填写日期。
13. 病重（病危）患者护理统计
是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。
内容包含: 患者姓名、 科别、 住院病历号（或病案号）、 床位号、 页码、 统计日期和时间、 出入液量、 体温、 脉搏、 呼吸、 血压等病情观察、 护理方法和效果、 护士署名等。统计时间应该具体到分钟。
14. 手术同意书
是指手术前, 经治医师向患者通知拟施手术相关情况, 并由患者签署是否同意手术医学文书。
内容包含: 术前诊疗、 手术名称、 术中或术后可能出现并发症、 手术风险、 患者签署意见并署名、 经治医师和术者署名等。
15. 麻醉同意书
是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。
内容包含: 患者姓名、 性别、 年纪、 病案号、 科别、 术前诊疗、 拟行手术方法、 拟行麻醉方法, 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况, 麻醉中拟行有创操作和监测, 麻醉风险、 可能发生并发症及意外情况, 患者签署意见并署名、 麻醉医师署名并填写日期。
16. 输血诊疗知情同意书
是指输血前, 经治医师向患者通知输血相关情况, 并由患者签署是否同意输血医学文书。
输血诊疗知情同意书内容包含: 患者姓名、 性别、 年纪、 科别、 病案号、 诊疗、 输血指征、 拟输血成份、 输血前相关检验结果、 输血风险及可能产生不良后果、 患者签署意见并署名、 医师署名并填写日期。
17. 特殊检验、 特殊诊疗同意书
是指在实施特殊检验、 特殊诊疗前, 经治医师向患者通知特殊检验、 特殊诊疗相关情况, 并由患者签署是否同意检验、 诊疗医学文书。
内容包含: 特殊检验、 特殊诊疗项目名称、 目、 可能出现并发症及风险、 患者署名、 医师署名等。
18. 病危（重）通知书
是指因患者病情危、 重时, 由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情, 并由患方署名医疗文书。
内容包含: 患者姓名、 性别、 年纪、 科别, 现在诊疗及病情危重情况, 患方署名、 医师署名并填写日期。一式两份, 一份交患方保留, 另一份归病历中保留。