陕西省工程竣工备案表.doc

立案编号: 年度
房屋工程: FW （ ）
市政设施: SS （ ）

房屋建筑和市政基础设施工程

完工验收立案表

工程名称:

建设单位（章）:

陕西省住房和城镇建设厅印
工 程 概 况 表 （一）
工 程 名 称

工程具体地址

建 筑 面 积
㎡
结构类型

完工验收日期

层 数
地上 层、 地下 层
施工许可证号

发证机关

建 设 单 位
单位名称

联络电话

法定代表人

项目责任人

勘 察单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

注 册
勘察工程师
证书编号

设 计单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

注 册
结构工程师
证书编号

监 理单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

注 册
监理工程师证书编号

施 工单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

注册建造师 证书编号

备注: 建设单位直接发包, 全部专业分承包单位应填写工程概况表（二）
工 程 概 况 表 （二）
专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
责任人

项目经理 证书编号

竣 工 验 收 备 案 申 报
建设单位

单位（项目）责任人:

年 月 日
（公 章）

立案机关意见:

建设单位 （新建、 改建、 扩建） 工程, 于 年 月 日完工验收会议经过验收, 结论为工程质量合格。
经对建设单位 年 月 日报送完工验收立案文件及工程质量监督机构 年 月 日提交工程质量监督汇报核查, 符合要求, 准予立案。

立案机关经办人:

立案机关责任人:

年 月 日

（公 章）