代养人员入住协议书模板.doc

协议登记编号

武 汉 市 社 会 福 利 机 构

代养人员入住协议书

甲方（接收方）:

乙方（代养人员）:

丙方（担保方）:

签定日期: 年 月 日

代养人员入住协议书

依据《协议法》要求, 甲、 乙、 丙三方经自愿协商, 达成以下协议（乙方如属无行为能力代养人员, 由丙方代理）:
一、 各方权力与义务
（一）甲方权利和义务:
1、 依据乙方身体情况、 生活自理能力及上级相关标准, 有权确定或变更乙方护理等级, 并按要求向乙方或丙方收取与床位、 护理等级相关费用;
2、 乙方入院期间, 甲方应依据乙方生理和心理需要进行房间、 床位和护理等级调整, 变更后应通知丙方, 事后乙方、 丙方不愿意, 经协商可解除协议, 并按要求办理离院手续;
3、 乙方或丙方从应交费之日起, 拖欠费用超出一个月未交, 甲方有权终止协议;
4、 如乙方患病需去医院诊疗时, 应立刻通知丙方, 如病情危急需送医院时, 甲方有权紧急处理, 其所发生全部费用由乙方负担（包含诊疗期间医疗费、 护理费和运输费用等）;
5、 如乙方因故请假外出或因其它原因临时中止住养, 中止时间超出两个月, 甲方有权视乙方为自动出院并按甲方要求收取中止期间相关费用;
6、 乙方入院住养期间, 如发觉有以下情况之一, 甲方有权终止协议, 并通知丙方接纳乙方出院, 如丙方在接到甲方通知后一周内（传染病等特殊情况除外）无回应, 甲方有权送乙方至丙方住处;
（1）患有传染性疾病;
（2）患有精神病且病情不稳;
（3）隐瞒病史;
（4）严重防碍其她代养人员正常生活;
（5）不按时缴纳入住费用;
（6）无视甲方规章制度;
（7）其她原因不宜继续在院住养。
7、 甲方实施开放式管理, 对乙方外出发生一切问题概不负责, 但甲方有义务帮助丙方处理意外事故;
8、 甲方按约定向乙方提供对应护理等级服务, 不负担法定监护人义务;
9、 乙方在接收甲方服务期间, 所发生一切意外或因病、 因老逝世, 不属甲方责任, 其善后事宜由乙方负责。
（二）乙方权利和义务:
1、 接收甲方提供住宿、 膳食及所定护理等级对应护理服务;
2、 对甲方人员服务质量和服务态度有权提出意见和提议;
3、 自觉遵守甲方各项规章制度, 与其她代养人员和睦相处;
4、 乙方外出须持信息卡向所在代养区域管理人员请假, 并按时归院;
5、 乙方在院外（包含请假外出） 发生一切问题, 责任均由乙方自负;
6、 身体不适时, 应向甲方提出, 甲方认为确需去外院诊疗时, 乙方应主动配合丙方去院外诊疗;
7、 甲方按要求终止协议时, 乙方及丙方应自觉出院;
8、 乙方应如实反应自己心理特征、 健康情况和精神有没有障碍等情况, 不得隐瞒病史;
（三）丙方权利和义务:
1、 乙方在院住养期间, 丙方有权要求甲方提供住养、 膳食及日常护理等服务, 同时丙方愿意对乙方代养费用提供担保;
2、 丙方在不违反本协议并取得乙方同意后, 可为乙方变更住养场所, 但必需提前十五天通知甲方;
3、 丙方应如实反应乙方心理特征、 健康情况和精神有没有障碍等情况, 不得隐瞒病史;
4、 收到甲方变更护理等级通知后, 如有异议, 丙方应在收到通知之日起一周内书面提出, 不然视为同意, 丙方应按变更后护理等级支付对应费用;
5、 甲方认为乙方应去院外医院就医时, 丙方有义务将乙方送往医院诊疗, 由此产生一切责任由丙方负担;
6、 如乙方在甲方住养期间逝世, 由丙方处理善后事宜;
7、 出现本协议第一条第一款第六项要求情形之一, 甲方终止协议时, 丙方应无条件接纳乙方出院;
8、 丙方应关心乙方, 常常来院探望, 并立刻提供乙方所需日常生活用具等;
9、 在乙方住养期间, 丙方收到甲方发出相关处理乙方事宜电话、 传真、 信函时, 应与甲方配合, 一周内办理, 并给甲方回复, 不然, 丙方应负担由此产生后果和对应责任。
10、 丙方自愿为乙方负担付费担保义务, 确保根据交付乙方在甲方住养期间所需全部费用, 不然, 愿意负担连带赔偿责任。
二、 费用结算及支付方法
1、 乙方被确定为级护理, 乙、 丙方按要求每个月支付费用累计大写: _____________含床位费_________元、 护理费________元、 伙食费_______元、 其它费用________元（入院时, 不足15天以半月付费, 超出15天按全月付费）。
2、 入院前, 需预付住养押金_________元整（不计息）; 预付医疗备用金_______元整, 用于转院急诊时所需费用垫付（乙方离院时, 甲方向乙方据实结清。无赔偿情况发生, 押金全额退回）。
3、 乙、 丙双方可自愿选择支付方法, 并严格根据要求实施:

序号
缴费方法
最终缴费期限限定
乙、 丙双方选择意向
①
按每年度
第一季度前两个半月内

②
按每季度
第一季度前一个月内
③
按每个月份
本月前十五天以内
4、 乙方因故请假外出或因其它原因临时中止住养, 其收费标准以下: 时间在一个月以内, 收费不变; 一个月以上、 两个月以内, 只免收护理费。
5、 收费标准遇收费政策改变时, 实施新政策标准。
6、 乙方属医保范围, 在甲方住养期间, 经过医保系统发生费用按医保政策办理。
三、 其它
1、 如乙方无丙方担保, 须出示个人含有正常月支付能力证实, 并以公证机构公证后个人私有财产作入院担保; 乙方在甲方住养期间, 因丧失行为能力而不能正常支付费用时, 甲方有权变卖乙方担保财产为乙方支付应缴费用。
2、 如丙方丧失履约能力, 乙方应另立丙方, 并另行签署协议, 不然, 本协议终止。
3、 本协议确定乙方住养期, 自_______年______月______日起至_______年________月_____日止。期满后, 经甲、 乙、 丙、 三方同意, 可续签本协议。
4、 如发生争议, 三方应经过协商处理, 协商不成按国家法津、 法规和相关部门要求处理。
5、 本协议经甲、 乙、 丙三方签字（或盖章）, 并在乙、 丙双方支付第一期费用后生效。
6、 本协议一式三份, 甲、 乙、 丙各执一份。
7、 本协议未尽事宜, 可由甲、 乙、 丙、 方三方另行签署补充条款, 补充条款与本协议含有相同法律效力。

甲方（盖章） 乙 方 丙方（盖章）
老人姓名: 担保家眷或单位:
代表签字: 签 字: 代表签字:
年 月 日 年 月 日 年 月 日

协议书续签统计

经甲、 乙、 丙三方协商, 同意续签甲、 乙、 丙三方于______年______月_____日签定《武汉市社会福利机构代养人员入住协议书》, 续签期限自______年______ 月_______日至______年______ 月_______日止, 三方权利和义务不变, 期满后, 可再续签本协议。

甲方（盖章）: 代表签字:
乙方姓名: 签字:
丙方（盖章）: 代表签字:

_____年______月______日