地下管线保护协议等表格模板.doc

地下管线调查统计表
年 月 日
工程名称

工程具体地点

建设单位

联络人

电话

序号
单位名称
姓 名
电 话
施工现场地下管线调查结果
1
泰能燃气企业

2
埃维燃气企业

3
自来水企业

4
兴平热电企业

5
金泉热力企业

6
国信企业

7
长途传输局

8
联通企业

9
移动企业

10
电信企业

11
供电企业

12
广播电视局

注: 表格中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。
附件二:
地下管线设施交底统计

日期: 年 月 日
工程名称

管线权属
单位

交底人
签字

联络
电话

施工单位

接收
交底人

联络
电话

监理单位

审核人

联络
电话

建设单位

审核人

联络
电话

交底内容:
1、 施工部位或桩号, 管线平面位置、 埋深、 管线走向、 管径、 管材, 管线保护范围;
2、 管线保护范围内安全施工要求、 具体保护方法等;
3、 管线位置不明, 怎样探明？
4、 绘制大样图。

年 月 日
备注

备注: 此表一式五份, 建设、 监理、 施工、 管线权属单位、 市政质监站各执一份。

附件三:
地下管线保护协议

甲方: （地下管线权属单位） 联络人:
地址: 电 话:
乙方: （建设单位或施工单位） 联络人:
地址: 电 话:
为确保地下管线安全及工程项目顺利完成, 依据国家法律、 法规要求, 为明确双方责任, 格守信用, 特签署本协议, 共同遵守。
一、 甲方责任
（一）甲方主动宣传国家保护地下管线法律、 法规。
（二）甲方向乙方提供施工工作区范围及毗邻区域地下管线名称、 管径、 管材、 走向及正确位置:

（三）甲方在确保地下管线安全前提下, 配合乙方施工。当甲方发觉地下管线受到损坏危险时, 有权阻止施工。地下管线需要保护时, 乙方应配合甲方采取合适保护方法。
（四）甲方接到乙方施工通知后, 应到现场进行技术配合、 指导。
（五）地下管线一旦发生损坏, 甲方应立刻进行抢修, 最大程度降低损失。
（六）因甲方原因造成地下管线损坏, 由甲方负担经济损失及法律责任。
（七）其她:

二、 乙方责任
（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、 工期及概况:

乙方不得超出甲乙双方确定施工范围施工。乙方施工危及地下管线安全地点, 应在施工范围图中明确标示。
（二） 乙方开工前应提前通知甲方开工时间。乙方在地下管线保护范围内施工时, 必需由甲方人员在场监护。甲方监护人员不在场, 严禁施工。
（三） 乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底, 教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线法律、 法规, 根据相关操作规程、 标准施工。乙方不得私自移动甲方设施。
（四）因乙方原因造成地下管线损坏, 乙方应赔偿甲方经济损失; 组成犯罪, 乙方负担法律责任。
（五）乙方一旦造成地下管线损坏, 应立刻通知甲方抢修, 同时通知相关主管部门, 并保护好现场, 便于甲方查找故障点, 缩短抢修时间, 降低经济损失。乙方不能采取掩埋、 藏匿、 逃逸等方法给抢修制造困难。
（六）其她:

（本协议一式三份, 甲乙双方各持一份, 报市政质监站一份）

甲方: （签章） 乙方: （签章）
法定代表人: 法定代表人:

年 月 日 年 月 日

附件四:
地下管线设施保护方案

一、 工程概况

二、 场地环境及现实状况地下管线情况
包含施工部位或桩号, 管线平面位置、 管线走向、 埋深, 管径、 管材、 管线保护范围等。
三、 地下管线保护方案
（一）基坑开挖前准备工作
包含熟悉地下管线资料、 进行地下管线技术交底（包含管线权属单位技术交底、 对施工人员技术交底）、 开挖必需样洞、 对现实状况地下管线设置安全警示标志, 对参与本工程施工全体工人进行三级质量安全教育等。
（二）多种地下管线采取保护方法
包含包含地下管线及其权属单位, 地下管线保护范围内施工方法、 人员要求, 施工时通知建设单位、 管线权属单位、 监理单位人员到场监护等。
四、 应急处理通常程序和方法

附件五:
地下管线设施保护方案（安全保护方法）报审表
工程名称

工程地点

建设单位

监理单位

施工单位

管线权属单位

施工单位意见:
项目经理: （签章）
年 月 日
监理单位意见:
项目总监: （签章）
年 月 日
建设单位意见:
责任人: （签章）
年 月 日
管线权属单位意见:

责任人: （签章）
年 月 日
公用处意见:
责任人:
年 月 日

附件六:
城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表
单位名称: 年 月 日
序号
项目名称
施工道路
位置及内容
巡视情况
备 注

注: 燃气经营单位每日巡查不少于两次, 将巡查统计于每日下午下班前报公用处（电子版发）。

巡视人员: 填表人: