低血糖科室会.pptx

1 1目录低血糖，降糖达标的主要矛盾再看医源性低血糖拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择第1页/共24页ACCORD研究强化降糖组死亡率增加强化组患者所占百分率标准组患者所占百分率一级终点*非致死性心梗3.6（186）4.6（235）非致死性脑梗3.0（152）2.4（124）心血管死亡率2.6（135）1.8（94）二级终点*全因死亡率5.0（257）4.0（203）*一级终点包括：首发非致死性心梗及非致死性脑梗，心血管源性死亡*二级终点包括：全因死亡率，微血管预后，生活质量评分等ACCORD随访3.5年后结果n=10,251第2页/共24页与其他强化降糖研究相比，ACCORD低血糖发生率明显增加试验2型糖尿病患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6问题出在何处？第3页/共24页低血糖是心血管事件的危险因素Risk ratioP valueRRP值对心血管有益对心血管有害VADT研究：心血管事件危险因素logistic回归分析结果N Engl J Med.2009 Jan 8;360(2):129-39.第4页/共24页强化降糖达标心血管收益低血糖低血糖是DM达标治疗收益的主要障碍障碍第5页/共24页6 6目录低血糖，降糖达标的主要矛盾再看医源性低血糖拜唐苹助血糖达标的安全选择第6页/共24页7 7降糖药物安全性概览不良反应及注意事项心功能不全慎用心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能不全慎用老年患者慎用单独应用可导致低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应TZDTZD双呱类双呱类磺脲类格列奈类胰岛素阿卡波糖第7页/共24页8降糖药引起低血糖所占的比例N=10552型糖尿病患者平均随访：6.5年8Arch Intern Med.2001;161:1653-1659胰岛素降糖以低血糖为代价第8页/共24页胰岛素严重低血糖发生率明显高于口服药严重低血糖事件/100病人年DiabetesCare 2003;26:11761180苏格兰 N=8655 随访1年口服降糖药胰岛素02468101213倍口服降糖药（磺脲类）胰岛素0.911.8第9页/共24页1010常见胰岛素治疗方案的弊端短效胰岛素中效胰岛素糖尿病患者血糖波动无论选择那种给药方式或剂型，胰岛素均不能根据血糖“按需分配”Betsy A.Carlisle,et al.药物治疗学（第八版）50-29早餐午餐晚餐早餐夜间胰岛素作用早餐午餐晚餐早餐夜间3+1：即餐前注射短效+睡前注射中长效胰岛素低血糖易发生在夜间一天2次预混：即早晚餐时注射低血糖易发生在午餐前及夜间第10页/共24页胰岛素降糖水能载舟亦能覆舟总发作次数胸痛/心绞痛发作次数心电图异常次数低血糖54106有症状26104无症状28-2血糖正常没有迅速波动-00高血糖5910血糖迅速波动5092n=21,均为应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者72小时Holter及血糖持续监测结果胰岛素不仅造成血糖的迅速波动而且引发低血糖，与正常血糖和高血糖相比，胰岛素降糖所导致的明确心肌缺血事件显著增加Diabetes Care 26:14851489,2003第11页/共24页1212胰岛素促泌剂低血糖发生率最高的口服药格列齐特+吡格列酮(n=319)格列齐特+二甲双胍(n=320)格列齐特(n=626)发生低血糖的人数占研究总体的比例%Diabetes Research and Clinical Practice 70(2005)5362无论单药还是联合磺脲类胰岛素促泌剂低血糖发生率均居高不下N=3700名2型糖尿病患者第12页/共24页13非磺脲类真的减少低血糖的发生吗？1.Culy CR,et al.Drugs.2001;61(11):1625-60.2.J Clin Endocrinol Metab.2002;87(9):41714176 低血糖发生率（）116%18%0%5%10%15%20%瑞格列奈磺脲类安慰剂那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%症状性低血糖发生率（）2第13页/共24页双胍+胰岛素促泌剂可能的心血管威胁双胍和胰岛促泌剂是指南推荐口服降糖药最常见的组合，那么这样联用是否存在风险呢？缺血性心脏病无缺血性心脏病胰岛素促泌剂及双呱联用N=114单药治疗*N=176胰岛素促泌剂及双呱联用N=303单药治疗*N=5152型糖尿病N=1108*214人单用磺脲类或瑞格列奈、294人单用二甲双胍、12人单独应用阿卡波糖、9人联用TDZ及二甲双胍、其余为生活方式干预International Journal of Cardiology 126(2008)247251第14页/共24页1515存在缺血性心脏病患者使用胰岛素促泌剂+二甲双胍死亡率显著增加International Journal of Cardiology 126(2008)247251n=1108平均随访286.5个月双呱+胰岛素促泌剂=潜在的杀手？合并冠心病不合并冠心病注：灰色线其他用药，黑色线双胍联合促泌剂第15页/共24页1616目录低血糖，降糖达标的主要矛盾再看医源性低血糖拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择第16页/共24页17拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.格列苯脲组拜唐苹(Glucobay)+格列苯脲组拜唐苹(Glucobay)组0%5%10%15%20%25%30%29 100低血糖发生比例（）N84 2型糖尿病患者阿卡波糖(acarbose)100 mg/日格列苯脲3.5 mg/日第17页/共24页消峰去谷拜唐苹独特的作用方式Eur J Clin Invest.1994;24 Suppl 3:40-44.0-153002401801206073560030*p0.01血糖mmol/L分钟阿卡波糖100mg安慰剂血浆胰岛素水平mU/Ln=9口服糖耐量检查结果第18页/共24页19拜唐苹的HbA1c“依赖性”14121086-1-2-3-4HbA1c变化HbA1c基线值n=27803随访12周Clin Drug Invest 2005;25(10):651-659拜唐苹在降低HbA1c时，如果HbA1c初始基线值越高，降低的幅度越大，反之则幅度减小，两者呈线性关系，说明拜唐苹存在HbA1c的依赖性，无论作为单药治疗还是作为联合用药均不会增加低血糖的风险，适合在特殊人群中应用第19页/共24页2020单用预混胰岛素血糖情况餐后高血糖餐后血糖控制不佳增加胰岛素用量低血糖风险增加低血糖风险正常餐后血糖上限正常空腹血糖上限早餐午餐晚餐早餐夜间糖尿病患者血糖情况单用预混胰岛素30b.i.d.夜间血糖控制不佳 量足夜间低血糖/量少清晨空腹血糖高第20页/共24页2121拜唐苹与胰岛素最佳拍档低血糖风险正常餐后血糖上限正常空腹血糖上限早餐午餐晚餐早餐夜间单用预混胰岛素血糖情况拜唐苹+预混胰岛素30b.i.d.在原药基础上进一步降低餐后血糖，既减少血糖波动，又减少胰岛素用量延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，预防餐前、餐后和夜间低血糖第21页/共24页222222Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004;25:10-16.604020发病危险(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%P=0.012P=0.0061拜唐苹降低糖尿病患者心血管风险n=2180 0第22页/共24页23拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择联合用药时有效减少低血糖的发生12有效预防夜间低血糖3联合用药的最佳搭档4单药治疗不引起低血糖第23页/共24页2424安全达标,方能终点受益第24页/共24页