高尿酸血症与痛风.pptx

高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风主要内容主要内容o高尿酸血症的定义及分类高尿酸血症的定义及分类o流行病学及危害o病因和发病机制o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义o高尿酸血症（Hyperuricemia)是嘌呤代谢障碍嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病 指正常嘌呤饮食正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹非同日两次空腹血尿酸水平：男性420mol/L；女性360mol/L。高尿酸血症分类原发性（先天性嘌呤代谢异常）继发性（系统性疾病或药物）痛风痛风（gout）是单钠尿酸盐沉积单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等，引起的急、慢性炎症和组织损伤。与高尿酸血症直接相关。临床上5%-15%的高尿酸血症患者发展为痛风，确切原因不清 高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风高尿酸血症的流行病学及危害高尿酸血症的流行病学及危害o高尿酸血症的流行总体呈现逐年升高的趋势o男性高于女性o且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高o年轻化的趋势代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关血尿酸水平（umol/l）代谢综合征患病率2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识高尿酸血症痛风2 2型糖型糖尿病尿病高血压肾脏损害心血管疾病高脂血症 高尿酸血症是心血管危险因素及心血管高尿酸血症是心血管危险因素及心血管 疾病发生发展的独立危险因素疾病发生发展的独立危险因素高尿酸血症的高危人群高尿酸血症的高危人群u高龄u男性u肥胖u一级亲属中有痛风史u静坐的生活方式等病因和发病机制病因和发病机制u病因和发病机制不清u由于受地域、民族、性别、饮食习惯的影响，高尿酸血症发病率差异较大尿酸生成尿酸排泄高尿酸血症食物肾脏排泄内源性嘌呤代谢80%20%尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解60%参与代谢2/31/3发病机制发病机制 磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（PRPPAT）活性 黄嘌呤氧化酶（XO）尿酸生成增多尿酸生成增多嘌呤代谢和尿酸合成途径发病机制发病机制XOXOHGPRT肾脏对尿酸的排泄肾小球滤过肾小管重吸肾小管分泌肾小管分泌尿酸盐结晶沉积 尿酸排泄减少尿酸排泄减少发病机制发病机制发病机制发病机制u血液中尿酸（PH7.4，37）溶解度为380mol/l，少数与蛋白结合，大于此值而呈饱和状态u影响尿酸溶解度的因素：浓度、雌激素、温度、H+浓度 尿酸盐结晶发病机制发病机制尿酸盐结晶沉积单核细胞和巨噬细胞的吞噬 释放炎症介质中性粒细胞的浸润关节红肿热痛临床表现临床表现 40岁+男性多见，女性绝经期后，家族史 u无症状高尿酸血症期u急性痛风性关节炎期u慢性痛风性关节炎期u肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）u眼部病变 无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期n仅有波动性或持续性高尿酸血症n从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年n随年龄增长痛风的患病率增加，并与血尿酸值和高尿酸血症持续时间成正比急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎期诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、感染、创伤等特点：午夜或清晨突然起病关节剧痛数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍以下关节常会发生痛风以下关节常会发生痛风u单侧第一趾跖关节最常见单侧第一趾跖关节最常见 趾关节趾关节 踝关节踝关节 膝关节膝关节 腕关节腕关节 指关节指关节 肘关节肘关节急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎期u发作常呈自限性，数天或两周内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒u可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常u秋水仙碱治疗迅速缓解症状u可有发热慢性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期o痛风石（黄白色赘生物）：痛风石的形成是进入慢性关节炎期的重要标志。是痛风最常见的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处慢性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期p关节内大量沉积的痛风石关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发节周围组织纤维化、继发退行性改变退行性改变o长期反复关节肿痛、压痛长期反复关节肿痛、压痛o关节畸形、功能障碍关节畸形、功能障碍肾脏病变肾脏病变 肾脏病变肾脏病变 痛风性肾病痛风性肾病 尿酸性肾石病尿酸性肾石病 临 床 表 现尿浓缩功能下降夜尿增多、低比重尿、白细胞尿晚期肾小球滤过功能下降，肾功能不全及高血压、水肿、贫血等少数患者急性肾衰竭尿中可见大量尿酸晶体约10%-25%的痛风患者肾有尿酸结石呈泥沙样，常无症状结石较大者可发生肾绞痛、血尿当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎严重者可致急性肾衰竭眼部病变眼部病变o肥胖痛风患者常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石o有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出o部分患者可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎实验室检查实验室检查n血尿酸增高 男性420mol/L（7mg/dl）（N 150-380 mol/L，2.5-6.4 mg/dl）女性360mol/L（6mg/dl）（N 100-300mol/L，1.6 5.0mg/dl）n尿尿酸：低嘌呤饮食5天后，尿尿酸3.57mmol/d（600mg/d）提示尿酸生成增多滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶影像学检查影像学检查uX X线线检查检查软组织肿胀关节软骨缘破坏关节面关节面穿凿样、虫蚀样骨质透亮穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损缺损uCT与磁共振检查CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o高尿酸血症的诊断高尿酸血症的诊断 正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420mol/L 女性360mol/L 高尿酸血症患者低嘌呤饮食高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d5d后，留取后，留取24h24h尿检测尿尿酸尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：分型分型尿酸排泄率尿酸排泄率尿酸清除率尿酸清除率CuafCcr比值比值尿酸排泄不良型尿酸排泄不良型0.48mgkg-1h-16.2mlmin0.51mgkg-1h-16.2mlmin10混合型混合型0.51mgkg-1h-16.2mlmin510(注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸 X 每分钟尿量血尿酸考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据 CuafCcr 比值对 HUA 分型)临床研究结果显示，90的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型鉴别诊断鉴别诊断高尿酸血症高尿酸血症 原发性原发性 继发性继发性 病因病因先天性嘌呤代谢异常系统性疾病或药物 发病发病 人群人群40岁以上男性绝经期后女性儿童、青少年、女性和老年人更多见 临临 床床 表表 现现8090具有尿酸排泄障碍，可表现为：无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）眼部病变高尿酸血症程度较重，40%的患者24小时尿尿酸排出增加，肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至发生急性肾衰竭，痛风性关节炎症状较轻或不典型鉴别诊断鉴别诊断o青、中年女性多见o好发于四肢近段小关节，且为多关节受累o对称性指趾关节肿胀呈梭形，常伴明显晨僵o一般血尿酸不高o类风湿因子阳性oX线片出现凿孔样缺损少见类风湿性关节炎化脓性关节炎与创伤性关节炎化脓性关节炎与创伤性关节炎o创伤性关节炎一般有关节的外伤史o化脓性关节炎关节囊可培养出细菌o两者的血尿酸水平不高o关节囊液检查无尿酸盐结晶假性痛风假性痛风o关节软骨钙化o多见于老年男性o最常受累的关节为膝关节o血尿酸正常o关节腔积液检查可发现焦磷酸钙盐结晶或磷灰石oX平片可见软骨呈线性钙化或关节旁钙化肾石病肾石病o高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现o继发性高尿酸血症者尿路结石发生率更高o纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石性质。预防和治疗预防和治疗原发性高尿酸血症与痛风的防治目的：原发性高尿酸血症与痛风的防治目的：u控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积u迅速终止急性关节炎的发作迅速终止急性关节炎的发作u预防尿酸结石形成和肾功能损害预防尿酸结石形成和肾功能损害HUA 患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点o控制目标：血尿酸360mol/L （对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300mol/L）o干预治疗切点：血尿酸420mol/L（男性）360mol/L（女性）高尿酸血症的治疗原则高尿酸血症的治疗原则o改善生活方式o积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素o慎用使血尿酸升高的药物o应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗o1 1.一般治疗一般治疗o(1)生活方式指导生活方式指导 meta分析显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的 血尿酸或使血尿酸降低70-90mol/L2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 健康饮食：健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主 多饮水，戒烟限酒多饮水，戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在1500ml/d 以上，最好2000 ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量 坚持运动，控制体重坚持运动，控制体重 每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围(2)适当碱化尿液适当碱化尿液 当尿pH6.0以下时，需碱化尿液 尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石 碱化尿液过程中要检测尿pH常用碱化尿液的药物常用碱化尿液的药物常用药常用药物物口服碳酸氢钠（小苏打）口服碳酸氢钠（小苏打）枸橼酸钾钠合剂枸橼酸钾钠合剂枸橼酸氢钾钠颗枸橼酸氢钾钠颗粒粒用法用法用量用量每次1g，每日3次每次10-30ml，每日3次日剂量10g，分三次饭后服用注意注意事项事项由于本品可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染2.2.积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制危险因素肥胖代谢综合征2型糖尿病高血压冠心病或卒中慢性肾病高脂血症3.3.高尿酸血症治疗路径高尿酸血症治疗路径4.4.降尿酸治疗降尿酸治疗 可以根据患者的病情及高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用降尿酸药物分类降尿酸药物分类抑制尿酸生成别嘌醇非布司他促进尿酸排泄促进尿酸排泄苯溴马隆丙磺舒促进尿酸分解促进尿酸分解尿酸氧化酶别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸血尿酸血尿酸尿尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶（）黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(1)(1)抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）别嘌呤醇别嘌呤醇 非布司他非布司他作用机制：作用机制：抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物药物药物 别嘌呤醇别嘌呤醇 非布司他非布司他适应症慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：用于反复发作性尿酸结石患者：用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症禁忌证对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者药物药物 别嘌呤醇别嘌呤醇 非布司他非布司他用法及用量小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次 50mg，每日23次。23 周后增至每日200400mg，分23次服用；严重痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次100200mg，每日23次肾功能下降时，如Ccr60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为 50100mg/d，Ccr1g/day）o（5 5）降尿酸药应持续使用）降尿酸药应持续使用 痛风诊断确立，待急性症状缓解（2 周）后开始降尿酸治疗 也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内 研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，并定期监测血尿酸水平o（6 6）中药治疗）中药治疗 中药治疗痛风及高尿酸血症日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。继发性高尿酸血症治疗原则继发性高尿酸血症治疗原则o积极治疗原发病o尽量避免或减少使用可能引发和（或）加重高尿酸血症的药物和方法o加快控制急性痛风性关节炎的发作