职业病报告和重点职业病监测工作督导表格未加密模板.doc

资源描述

附件1 职业病诊疗机构汇报情况自查表一、机构基础情况单位名称通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院 □企业医院 □其她（请注明）________ 网络直报开通情况 □是（自报） □是（由其她机构代报） □否填表人姓名: 联络电话: 二、职业病诊疗医师（含外聘教授）情况序号姓名性别出生日期学历职称所在单位科室从事专业工作年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 三、职业病诊疗情况（）序号资质名称首次取得时间现在是否有该资质申请诊疗数进入诊疗程序人数诊疗为职业病人数* 汇报数 1 职业性尘肺病 2 职业性皮肤病 3 职业性眼病 4 职业性耳鼻喉口腔疾病 5 职业性化学中毒 6 物理原因所致职业病 7 职业性放射性疾病 8 职业性传染病（生物原因所致职业病） 9 职业性肿瘤 10 其她职业病注: 诊疗为职业病人数是指诊疗新病例、晋级病例、死亡病例人数。四、职业病汇报人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业汇报工作年限直报用户登录名直报用户开通权限* 1 2 3 … 注: 直报用户开通权限指某个登录账号所能汇报卡片。五、职业病汇报工作开展情况（）内容指标说明结果工作制度上级部门文件是否存档存档是□ 否□ 有没有职业病汇报工作规范有□ 无□ 有没有职业病汇报工作计划有□ 无□ 职业病汇报工作是否纳入对应考评机制纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、处罚方法只有奖励□ 只有处罚□ 二者都有□ 二者都无□ 具体方法: 经费* 经费起源及金额（请注明多种经费起源及金额（万元））* 1. 2. 3. 人员设置是否指定专员专职或专员兼职负责职业病汇报是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗是□ 否□ 职业病汇报工作不满1年人数/全部职业病汇报人员数 / 硬件设施有没有职业病汇报专用电脑有□ 无□ 培训工作是否参与上级单位组织业务培训是□ 否□ 汇报质量在要求汇报时限内汇报尘肺病汇报卡数/应汇报尘肺病汇报卡数 / 在要求汇报时限内汇报职业病汇报卡数/应汇报职业病汇报卡数 / 在要求汇报时限内汇报职业病诊疗、判定相关信息汇报卡数/应汇报职业病诊疗、判定相关信息汇报卡数 / 纸质汇报卡管理有没有纸质汇报卡有□ 无□ 纸质汇报卡填写形式手工□ 打印□ 纸质汇报卡填写是否完整完整□ 有空项□ 纸质汇报卡是否盖章是□ 否□ 数据利用是否进行数据分析并撰写年度汇报分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 注: 经费起源及金额请注明多种经费起源及金额（万元）, 如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病汇报, 请估算用于职业病汇报经费数。附件2 职业健康检验机构汇报情况自查表一、机构基础情况单位名称通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院 □企业医院 □民营机构 □其她（请注明）________ 《医疗机构执业许可证》发证机关名称: 发证机关等级: □省级 □地市级 □县区级网络直报开通情况 □是（自报） □是（由其她机构代报） □否填表人姓名: 联络电话: 二、职业健康检验医务人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业工作年限备注 1 主检医师 2 职业病诊疗医师 3 4 5 6 7 … 注: 请在备注栏中注明主检医师、职业病诊疗医师。三、职业健康检验机构开展工作情况（）序号资质名称首次取得时间现在是否有该资质实检单位数汇报单位数实检人次数汇报人次数疑似职业病人数禁忌证人数 1 粉尘类 2 化学原因类 3 物理原因类 4 生物原因类 5 放射原因类 6 其她类（特殊作业等）四、职业病汇报人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业汇报工作年限直报用户登录名直报用户开通权限* 1 2 3 4 5 … 注: 直报用户开通权限指某个登录账号所能汇报卡片。五、职业病汇报工作开展情况（）内容指标说明结果工作制度上级部门文件是否存档存档是□ 否□ 有没有职业病汇报工作规范有□ 无□ 有没有职业病汇报工作计划有□ 无□ 职业病汇报工作是否纳入对应考评机制纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、处罚方法只有奖励□ 只有处罚□ 二者都有□ 二者都无□ 具体方法: 经费经费起源及金额（请注明多种经费起源及金额（万元））* 1. 2. 3. 人员设置是否指定专员专职或专员兼职负责职业病汇报是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗是□ 否□ 职业病汇报工作不满1年人数/全部职业病汇报人员数 / 硬件设施有没有职业病汇报专用电脑有□ 无□ 培训工作是否参与上级单位组织业务培训是□ 否□ 汇报质量在要求汇报时限内汇报疑似职业病汇报卡数/应汇报疑似职业病汇报卡数 / 在要求汇报时限内汇报职业健康检验汇总表数/应汇报职业健康检验汇总表数 / 纸质汇报卡管理有没有纸质汇报卡有□ 无□ 纸质汇报卡填写形式手工□ 打印□ 纸质汇报卡填写是否完整完整□ 有空项□ 纸质汇报卡是否盖章是□ 否□ 数据利用是否进行数据分析并撰写年度汇报分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 其她是否自建有体检数据库系统设计商名称: 是□ 否□ 注: 经费起源及金额请注明多种经费起源及金额（万元）, 如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病汇报, 请估算用于职业病汇报经费数。附件3 职业病汇报管理机构自查表一、机构基础情况单位名称通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □卫生监督所 □其她（请注明）________ 填表人姓名: 联络电话: 二、职业病汇报管理人员情况序号姓名性别出生日期学历职称科室从事专业汇报工作年限本级用户登录名业务管理员登录名 1 2 3 4 5 … 三、职业病汇报工作开展情况（）内容指标说明结果工作制度上级部门文件是否存档、转发存档是□ 否□ 转发是□ 否□ 有没有职业病汇报工作规范有□ 无□ 有没有职业病汇报工作计划有□ 无□ 职业病汇报工作是否纳入对应考评机制纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、处罚方法只有奖励□ 只有处罚□ 二者都有□ 二者都无□ 具体方法: 经费经费起源及金额（请注明多种经费起源及金额（万元））* 1. 2. 3. 人员设置是否指定专员专职或专员兼职负责职业病汇报是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗是□ 否□ 职业病汇报管理工作不满1年人数/全部职业病汇报管理人员数 / 硬件设施有没有职业病汇报专用电脑有□ 无□ 培训工作是否参与上级单位组织业务培训是□ 否□ 是否组织培训下级业务骨干是□ 否□ 培训班次数次培训人次数人次已培训辖区内职业病诊疗机构数/应培训辖区内职业病诊疗机构数 / 已培训辖区内职业健康检验机构数/应培训辖区内职业健康检验机构数 / 已培训辖区内职业病汇报管理机构数/应培训职职业病汇报管理机构数地市级: / 区县级: / 日常督导检验工作是否开展督导、调研工作是□ 否□ 已督导辖区数/辖区总数 / 已督导机构数/辖区内机构总数 / 用户开通、汇报情况辖区内已开通职业病汇报账户职业病诊疗机构数/辖区内职业病诊疗机构数 / 辖区内已开通职业病汇报账户职业健康检验机构数/辖区内职业健康检验机构数 / 辖区内已开通职业病汇报账户职业病汇报管理机构数/辖区内职业病汇报管理机构数地市级: / 区县级: / 账号与隐私权限管理辖区内已立案下级业务管理员数/辖区内应立案下级业务管理员数地市级: / 区县级: / 辖区内下级业务管理员权限分配正确数/辖区内下级业务管理员数 / 辖区内本级用户权限分配正确数/辖区内本级用户数 / 汇报情况辖区内已网报职业病汇报卡诊疗机构数/辖区内诊疗机构数 / 辖区内已网报疑似职业病汇报卡职业健康检验机构数/辖区内职业健康检验机构数 / 辖区内已网报职业健康检验汇总表职业健康检验机构数/辖区内职业健康检验机构数 / 数据利用是否进行数据分析并撰写年度汇报分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 是否对相关数据需求提供服务是□ 否□ 其她注: 经费起源及金额请注明多种经费起源及金额（万元）, 如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病汇报, 请估算用于职业病汇报经费数。附件4 关键职业病监测机构自查表一、机构基础情况单位名称通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □卫生监督所 □其她（请注明）________ 填表人姓名: 联络电话: 二、关键职业病监测工作开展情况（）内容指标说明结果监测病种要求动作煤尘□ 矽尘□ 石棉尘□ 苯□ 铅□ 噪声□ 布鲁氏菌□ 自选动作 1. 2. 3. 相关制度上级部门文件是否存档、是否转发给下级部门存档是□ 否□ 转发是□ 否□ 是否制订实施方案是□ 否□ 经费经费起源及金额（请注明多种经费起源及金额（万元））* 1. 2. 3. 人员设置负担关键职业病监测工作部门名称负担关键职业病监测工作专门人员数硬件设施是否有专用电脑是□ 否□ 培训工作培训地市级关键职业病监测机构数/地市级行政区划数培训省管县关键职业病监测机构数/省管县数 / / 培训职业病诊疗机构数/职业病诊疗机构总数 / 培训职业健康检验机构数/职业健康检验机构总数 / 督导检验工作是否开展督导、调研工作是□ 否□ 已督导辖区数/辖区总数 / 已督导机构数/辖区内机构总数 / 项目实施情况关键职业病监测与职业健康风险评定汇报上报时间年月日关键职业病监测数据库上报时间年月日开展关键职业病监测地级市数/地市级行政区划数开展关键职业病监测省管县数/省管县数 / / 关键职业病监测已覆盖县区数/县级行政区划数（注: 不含省管县） / 辖区内提供数据职业健康检验机构数量/检验机构总数 / 辖区内提供数据职业病诊疗机构数量/诊疗机构总数 / 搜集关键职业病在岗期间个案体检卡数/未搜集个案卡数 / 提供职业病危害项目申报表安监部门数/未提供数省级: / 地市级: / 提供职业病人工伤保险待遇落实情况劳动保障部门数/未提供数省级: / 地市级: / 注: 经费起源及金额请注明多种经费起源及金额（万元）, 如卫生计生委拨款 5万元。抄送: 国家卫生计生委疾控局职放处, 中国疾病预防控制中心公卫处。中国疾控中心职业卫生所综合办公室 3月7日印发校对人: 王丹

展开阅读全文