药品经营许可证零售换证申请表模板.doc

资源描述

《药品经营许可证》（零售）换证申请表填报须知: 1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报, 取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。 2.请依据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。 3. 材料须如实申报, 不然按《行政许可法》《药品管理法》负担不实申报法律责任: 或一年内不受理申报或者撤销许可证。 4. 法定代表人、企业责任人、质量责任人必需留能够接收信息电话。如有变更, 请立刻通知市食品药品监管局流通科, 以方便收取监管信息。不然自行负担相关法律责任。 5. 表格中所提及面积, 均指实际使用面积; 注册地址应该图示清楚具体; 材料应该整齐有序。 6.申请材料应由申请人填报, 申请由她人代办, 应出具委托书。申请者为单位, 应由法定代表人出具授权委托书, 授权确定某人办理。 7.企业换证时有许可、登记信息变更, 只需填写此表。全部材料均应该企业印章。确保申明本企业所报零售药店换证申请材料真实正确。如有不实, 本企业愿负担全部法律责任。企业责任人署名: 单位盖章年月日药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章: 许可证编号: GSP证书编号: 项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业责任人质量责任人注册地址电话: 邮编: 经营范围许可证使用期: GSP使用期: 变更原因自查是否仍符合创办要求填表说明: 1.有变更, 填写此表。2.申请变更事项栏目中, 不申请变更填写“不变”; 申请变更填写拟变更内容; 变更经营范围, 填写增加或降低某某范围即可。3.变更原因需真实填写。（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期: 年月日企业名称企业类型注册（变更）地址申请人联络电话经办人联络电话营业场所面积平方米仓库面积平方米法定代表人职称学历身份证企业责任人职称学历手机质量责任人职称学历手机经营类别 □处方药 □非处方药（甲类乙类）经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□ 拟变更地址周围药店情况、周围卫生情况。（此栏作文字说明, 图示附后）选址检验意见责任人审批意见附: 地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）企业基础情况企业名称联络人电子邮箱电话及传真经营地址邮编仓库地址经营方法申请类别 □处方药; □非处方药; □乙类非处方药经营范围 □中药材、 □中成药、 □中药饮片、 □化学药制剂、 □抗生素制剂、 □生化药品、 □生物制品（预防性生物制品除外）、 □诊疗药品* 特殊药品经营资格: □二类精神药品、 □医疗用毒性药品法定代表人职称学历身份证号企业责任人职称学历专业质量责任人职称学历专业营业场所（m²）原许可证号 GSP证书号备注说明从业人员情况总数: 人; 其中: 药学技术人员: 人, 是否接收立案登记□, 其她从业人员是否经培训上岗□。姓名资格/职称岗位是否网上申报立案是否经岗位培训设施设备情况空调冰箱玻璃门架柜温湿度计切片研砵中药柜粉碎机其它实施计算机管理配置管理软件五年来质量管理与遵法经营情况地理位置平面图地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）药品零售企业法定代表人情况表姓名身份证号码现居住地址固定与手机联络电话技术职称学历专业受教育情况: 工作经历（请注意时间上连续填写）: 备注: 药品零售企业责任人情况表姓名身份证号码现居住地址固定电话可接收信息手机号码技术职称学历专业立案登记单位等信息受专业教育情况: 工作经历（请注意时间上连续填写）: 申明本人愿意接收聘用, 担任该企业企业责任人职务, 推行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条要求情形。以上属实。本人署名: 年月日药品零售企业质量责任人情况表姓名身份证号码现居住地址固定电话可接收信息手机号码技术职称学历专业立案登记情况受专业教育情况: 工作经历（请注意时间上连续填写）: 申明本人愿意接收聘用, 担任该企业职务, 推行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条要求情形, 并确保受聘期间未在其她单位兼职。以上属实。本人署名: 年月日药品零售企业药学技术人员情况表姓名身份证号码现居住地址固定电话可接收信息手机号码技术职称学历专业确定岗位职责立案登记情况受专业教育情况: 工作经历（请注意时间上连续填写）: 申明本人愿意接收聘用, 担任该企业职务, 推行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条要求情形, 并确保受聘期间未在其她单位兼职。以上属实。本人署名: 年月日

展开阅读全文