药品经营企业申请表模板.doc

受理编号: 　　　

药品经营企业验收申请表

拟办企业名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
申　请　人: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
填报日期: 　　　　　　　　年　　　月　　　日
受理部门: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
受理日期: 　　　　　　　　年　　　月　　　日

填 报 说 明
1、 申办人完成企业筹建后, 填写封面和表格, 报受理药品监督管理部门（机构）;
2、 内容填写应正确、 完整, 不得涂改;
3、 此表以及其她申报材料, 市区企业1式2份, 县区企业1式3份, 应统一使用A4纸打印或复印, 并盖上企业公章。

企 业 基 本 情 况
企业名称

注册地址

经营方法
□批发□零售□零售连锁
经济性质

仓库地址

经营范围

□处方药　　□非处方药　□乙类非处方药
□生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药
□化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂
□生化药品　
法定代表人

职 务

学 历

负 责 人

职 务

学 历

质量责任人

职 务

执业药师
□是□否
学 历

质量管理
部门责任人

执 业 药 师
□是□否
从事药品经营管理工作年限

联 系 人

电 话

手 机

人
员
情
况
职员
总数
从事质量管理、 验收、 养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业
药师

经营、 办公、 辅助用房面积（平方米）
经营场所
面积
办公用房
面积
辅助用房面积
备注

仓库面积
（平方米）
总建筑
面积
常温库面积
阴凉库
面积
冷库
面积
验收养护室面积

设施设备
仓储设施设备
验收养护
仪器设备
计算机（台）及服务器中央数据处理系统

□千分之一天平
□澄明度检测仪
□标准比色液
□水分测定仪
□紫外荧光灯
□解剖镜
□显微镜
□其她:
配置总量

购进统计用

入库验收用

销售统计用

出库复核用

其她用途

服务器中央数据处理系统情况

备　　　注

附件1-2:
企业责任人员和质量管理人员情况表

填报单位: 　　　　 填表日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学
专业
是否执业药　　师
技术职称
所在部门

注: 本表应填写企业法定代表人、 企业责任人、 分管质量责任人、 质量管理部门责任人、 质量管理人员情况, 填写本表时,应将执业药师证实或专业技术职称证书复印件附后。

附件1-3:

企业验收养护及计算机管理人员情况表

填报单位: 　　　 填表日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学
专业
是否执业药　　师
技术
职称
备 注

注:1、 本表人员包含验收、 养护、 保管、 计算机信息系统管理人员;
2、 填写本表时,请将执业药师证实或专业技术职称证书复印件附后。