深圳市道路交通事故社会救助申请表模板.doc

编号:

深圳市道路交通事故社会救助申请表

申请人:

受害人:

申请人与受害人关系:

申请人联络地址:

申请人联络电话:

填表日期: 年 月 日

深圳市公安局交通警察局 制

填表说明

一、 用钢笔或签字笔填写, 字体工整清楚。
二、 代为申请医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。
三、 申请救助条件: 在本市内发生道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力负担抢救费用或者丧葬费用, 受害人或者近亲属能够依据《深圳市道路交通事故社会救助暂行措施》要求, 申请救助基金垫付受害人抢救费用或者丧葬费用:
（一）受害人抢救费用超出保险企业交强险责任限额;
（二）未参与交强险机动车肇事造成受害人伤亡抢救费用或者丧葬费用;
（三）交通肇事逃逸案件中受害人抢救费用和丧葬费用;
（四）其她无法取得交强险赔偿情形。
致人重伤或者死亡交通事故肇事者逃逸, 且受害人及其家眷无劳动能力、 无生活起源, 难以维持正常生活, 受害人或者近亲属可依据《深圳市道路交通事故社会救助暂行措施》要求向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。
四、 受害人需要救助基金救助, 且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属因为特殊困难无法提出救助申请, 医疗机构或者殡葬机构能够代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。
五、 救助申请人以提供伪造交通事小说实, 或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付, 由市公安交管部门责令其退回所骗取款额并处以等额罚款; 对涉嫌犯罪, 依法移交司法机关处理。
六、 申请人应该提供申请材料见附页。

受害人姓名

性别

出生年月日

身份证号码

职 业

工作单位

联络电话

申请救助类型（请选择其中一项）
□垫付抢救费 □垫付丧葬费 □一次性困难救助
本栏由受害人或其近亲属填写
尤其申明:
我已经阅读本表填写说明, 清楚申请深圳市道路交通事故社会救助条件。
我申明: 受害人符合深圳市道路交通事故社会救助申请条件, 而且没有商业人身保险、 没有社会保险。如有提供伪造交通事小说实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金, 我负担由此产生法律责任。

署名:
年 月 日
本栏由医院抢救科室或殡葬服务机构填写
交通事故受伤人员伤情诊疗和实施抢救情况, 或尸体火化情况说明:

以上所提供材料属实, 愿意负担资料真实性法律责任。

经办人署名:

(公 章)
年 月 日

交通事故处理民警意见:

署名:
年 月 日
交通事故处理中队领导意见:

署名:
(公 章)
年 月 日
交通事故处理大队领导意见:

署名:
(公 章)
年 月 日
救助基金办承接人意见:

署名:
年 月 日
救助基金办业务领导意见:

署名:
年 月 日
救助基金办领导意见:

署名:
年 月 日
市公安交警局领导意见:

署名:
年 月 日
申请道路交通事故社会救助材料
一、 申请垫付抢救费用应该提供以下材料:
（一）深圳市道路交通事故社会救助申请表;
（二）受害人身份证实或者市公安交管部门事故处理单位出具身份无法确定证实;
（三）医疗机构出具受害人住院病历资料复印件（加盖医院印章）;
（四）受害人入院证实。
受害人近亲属申请, 除提供以上材料外, 还需要提供本人身份证实、 近亲属证实及其公证书。
二、 申请垫付丧葬费用应该提供以下材料:
（一）深圳市道路交通事故社会救助申请表;
（二）受害人身份证实复印件或者市公安交管部门事故处理单位出具身份无法确定证实;
（三）受害人死亡证实;
（四）火化通知书。
受害人近亲属申请, 除提供以上材料外, 还需要提供本人身份证实、 近亲属证实及其公证书。
三、 申请一次性困难救助应该提供以下材料:
（一）深圳市道路交通事故社会救助申请表;
（二）受害人身份证实;
（三）受害人供养或者抚养直系亲属户口薄;
（四）交通事故认定书;
（五）负责处理交通事故公安机关交管部门刑事立案决定书和还未抓获肇事犯罪嫌疑人说明;
（六）受害人户籍所在地县级以上劳动能力判定机构作出受害人或者其家眷完全丧失劳动能力或者丧失大部分劳动能力判定结论;
（七）受害人户籍所在地乡、 镇、 街道办事处出具受害人为该家庭唯一生活起源, 因该交通事故致使家庭难以维持正常生活证实。
以上第（六）、 （七）项要求材料, 还需出具受害人户籍所在地县级以上公证部门出具公证书。