定西市安定区签约合同模板.doc

定西市安定区
城镇居民健康促进“4+1”签约服务协议书
甲方:
1、 乡（镇）包村干部（姓名） 电话:
2、 乡（镇）计生专干（姓名） 电话:
3、 乡（镇）医 生（姓名） 电话:
4、 村卫生室医 生（姓名） 电话:
乙方:
户主姓名: 性别: 年纪:
家庭住址: 乡（镇）: 村 : 社。
家庭组员:
家庭关键联络电话:
指导单位: 定西市安定区内官营镇卫生院
为了深入推进13885健康促进模式改革, 提升农村居民医疗、 预防、 保健、 康复等卫生服务水平, 充足发挥包村干部、 乡镇计生专干、 乡镇医生和乡村医生健康守门人作用, 本着平等、 自愿标准, 乙方自愿聘用甲方四人小组为本家庭签约服务责任人, 主动接收甲方服务, 经甲、 乙双方协商, 签署本服务协议。
一、 甲方职责:
甲方根据省、 市卫生计生委和区卫生局统一要求, 围绕一个目标（预防为主, 降低疾病）, 利用三个平台（基础公共卫生服务平台、 村级三件事普及平台、 爱国卫生运动平台）, 实施“884”工作模式（整合八支队伍、 开展八项工作, 抓好四个阵地）要求, 为乙方提供以下服务:
1、 基础医疗: 负责通知乙方到指定地点（乡镇卫生院或村卫生室）接收健康体检、 基础医疗和公共卫生服务, 下村入户进行巡回医疗, 每个月进村上门服务一次。
2、 政策宣传: 宣传扶贫政策、 卫生计生惠民政策, 向居民提供诊疗信息、 致富信息, 引导群众合理分级诊疗。
3、 健康教育: 设置固定宣传栏、 提供二十四小时无偿电话咨询。针对20种慢性疾病印制健康教育宣传材料和健康教育处方、 刷写健康文化墙、 开展“健康沙龙”、 落实村级三件事、 教会居民掌握最少6种中医养生食疗知识提倡健康饮食、 适量运动, 强化行为改善, 教会居民常见健康保健常识和防病治病知识活动。
4、 体检排摸: 每年对签约家庭进行一次健康情况评定, 依据评定结果, 划分健康, 亚健康人群。对已在医疗机构就诊并确诊患者直接纳入基础公共卫生服务项目, 依据《国家基础公共卫生服务规范（）》关键人群健康管理方法进行体检和随访服务; 对城镇居民中男性年纪在55岁以上、 女性在45岁以上全部人群进行健康情况调查, 在取得同意前提下, 对其进行健康检验, 对筛选出患有高血压、 2型糖尿病等20种疾病（省卫计委、 省人社厅、 省财政厅《相关健康促进模式改革指导意见》（甘卫发〔〕497号）所列高血压、 2型糖尿病等20种病种）患者建立电子健康档案、 纳入公共卫生服务项目关键人群健康管理, 并有针对性地制订健康干预方法, 长久指导健康生活习惯。以控制疾病发生与发展。
5、 健康干预: 综合利用健康干预手段, 对健康人群、 亚健康人群、 疾病人群健康危险原因进行全方面监测、 分析、 评定、 估计和维护进行全程干预, 变被动疾病诊疗为主动健康管理。主动充足利用地产中药材、 药食两用蔬菜、 食疗方法、 运动疗法、 心理疏导等综合干预方法, 对亚健康、 慢病等目标人群进行健康干预, 科学指导、 合理分流健康服务和医疗服务去向, 降低医疗费用, 提升生存质量, 达成节省医疗费用支出、 维护健康和促进健康目。
6、 健康管理: 对老年人、 孕产妇、 儿童及发觉慢性病、 传染病、 精神病等关键人群众每年进行一次健康检验、 每季度进行最少一次健康随访管理、 用药指导等。
7、 中医保健: 让居民学会使用刮痧、 艾灸、 拔罐、 药浴等简便中医药适宜技术和中医日常保健方法, 达成治未病目。教会居民掌握最少5中最基础中医药适宜技术, 教育并引导城镇居民主动利用中医药适宜技术、 中医药养生保健知识开展家庭保健, 激励各医疗机构主动提供中医药服务。
8、 优生优育: 开展生殖健康服务、 孕产妇产前检验、 产中分娩、 产后访视等优生优育知识宣传指导等。
以上8项除基础医疗服务根据核定医疗收费标准收费外, 其它7项服务均为无偿服务。协议双方可经过协商增加细化服务项目和内容。同时, 对乙方不便人员提供无偿上门服务, 建立家庭病床, 开展家庭式医疗服务。为保障乙方得到甲方立刻签约服务, 甲方在接到乙方求援申请后, 应立刻提供服务。
二、 乙方职责
1.乙方全部家庭组员主动配合甲方开展上述服务, 将身体健康情况、 改变情况及与健康相关信息、 资料立刻、 正确通知甲方, 并确保相关信息、 资料真实性、 正当性。
2.需甲方上门服务时, 乙方应提前与甲方预约。
3.主动参与、 配合甲方开展与疾病防治相关多种活动, 认真实施甲方或指导单位为其制订防病治病相关方法。
4、 需甲方用手机服务时, 乙方根据甲方提供“4+1”服务卡上联络电话进行咨询。
三、 其她事项
1.指导单位应加强对甲方管理, 做好宣传材料印发、 体检时间安排等计划, 并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
2.乙方如对甲方服务不满意, 可向指导单位投诉, 也可请指导单位协调处理, 对协调不满意时, 可申请更换签约医生。 
3.甲方给乙方提供服务过程中, 因乙方对甲方隐瞒病史信息、 或不实施甲方制订防治方案、 不听从指导意见而影响到服务质量, 其产生后果由乙方负担。
4.本协议自签署之日起生效, 协议壹式叁份, 甲、 乙、 指导单位三方各执壹份, 使用期三年, 期满后自动解约。

甲方(署名):   签约时间: 年 月 日

乙方(署名): 签约时间: 年 月 日

监督电话: