门诊病历规范.doc

初诊门诊病历书写要求与示例
1.就诊时间和科别: 每次患者就诊时应填写就诊日期（年, 月, 日）和就诊科别。急、 危、 重症患者应注明就诊时间（年, 月, 日, 时, 分）, 时间按12h计。
2.主诉: 患者此次就诊关键症状（体征）及其连续时间。
3.病史: 现病史关键点突出（包含此次患病起病日期, 关键症状, 伴随症状, 病情改变, 判别诊疗内容, 她院诊治情况及疗效）, 简诉与本病相关过去史, 个人史及家族史。要突出关键, 言简意明, 术语规范, 不列标题。
4.体格检验: 包含通常情况和关键脏器检验, 关键统计阳性体征及有利于判别诊疗阴性体征。
5.试验室及其她辅助检验或会诊统计。
6.初步诊疗: 分行列出, 按关键、 急性、 本科疾病在先, 次要、 慢性、 她科疾病在后依次排列。不能够症状替换诊疗, 尽可能避免使用“××待诊”。如临时不能明确, 可在病名后加“？”。
7.处理意见
（1）写在病历纸左半部分, 按化验、 特殊检验、 专科会诊、 处方、 注意事项及给假等次序书写。
（2）诊疗方法统计应分行列出, 药品应统计药名, 剂量, 使用方法; 需做过敏试验者应注明。
8.诊治医师应签全名于右下方, 要签全名, 字迹工整, 易识别。需上级医师审核署名者应在署名医师左侧划横线相隔。
初诊病历示例:
病历统计
就诊医院: 玉山博爱医院
就诊科室: 儿科
就诊时间: 12月13日10时12分 主诉: 发烧、 流涕3d, 伴咽痛2d。
现病史: 患儿3d前外出受雨淋后出现发烧, 流清涕, 体温波动在38-39℃之间, 近2d出现咽痛, 曾服用“退烧药”2d, 效果不显著, 精神尚好, 食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻, 小便正常。
既往史: 既往身体健康, 无慢性疾病。
体检: 体温38℃, 脉搏108次/min, 通常情况好, 咽部充血, 扁桃体Ⅱ度肿大, 双肺呼吸音清楚, 未闻及显著干湿性 啰音, 心律整, 心率108次/min,腹软, 无压痛。肝脾肋下未及。
辅助检验: 血常规
胸透
诊疗: 上呼吸道感染
处理:
1.清开灵颗粒24包, 1包, tid
2.布洛芬混悬液60ml, 5ml, pm
3.利巴韦林颗粒50mg*36包, 100mg, tid
李**

门诊病历处理步骤

医院印制格式统一内容规范门诊病历历。

病人到相关科室就诊, 由医生在门诊病历记
录诊治经过及署名

办理入院病人, 门诊病历存入住院病历中, 出院后交由病人自行保管。

未办理入院病人, 门诊病历由患者自行保管或持门诊病历诊疗。

复诊病历书写要求与示例
1.病史: 关键统计上次诊治后病情改变和诊疗反应。应尤其注意新出现症状及其可能原因, 避免用“病情同前”统计字样。
2.体检: 着重统计原来阳性体征改变和新出现阳性体征。
3.需补充试验室及其她辅助检验项目。
4.诊疗无改变者可写“同上”或不再填写, 有改变者应写补充或修正诊疗。
5.处理方法要求与初诊要求相同, 提出下一步诊疗方案。署名同初诊。
6.需要住院患者, 应写明理由及所送专科, 并填写门诊统计。

复诊病历示例:

病历统计
就诊医院: 玉山博爱医院
就诊科室: 儿科
就诊时间: 12月14日10时12分
诊疗及处理:
经12月13日处理后, 体温下降, 流涕及咽痛减轻, 食欲增加, 无咳嗽, 无呕吐及腹泻。
体检: 通常情况好, 咽部充血及扁桃体肿大减轻, 心肺听诊无异常, 腹软, 触诊无异常。
诊疗: 上呼吸道感染。
处理:
1.继续服用清开灵颗粒
2.维生素C 0.1*20片, 0.1, tid
李**