消毒产品卫生安全评价报告备案申请表doc模板.doc

受理编号: 豫卫消备申( )第 号

受理日期: 年 月 日

消毒产品卫生安全评价汇报
立案申请表

产品名称:
剂型/型号:
申请单位: （公章）

申请日期:

河南省卫生和计划生育委员会制

产品名称
汉字

英文

剂型/型号

产品类别
□ 第一类 □ 第二类
生产企业
汉字名称

英文名称

地址

联络电话

联络人

在华
责任单位

名称

地址

联络电话

联络人

传真

邮 编

确保书
本汇报中内容和所附资料均真实、 正当、 有效, 复印件和原件一致, 与生产销售产品相符。如有不实之处, 我单位愿负对应法律责任, 并负担由此造成一切后果。

产品责任单位（签章） 法定代表人（签字）

年 月 日

注: 进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。

申请资料:
（一）《消毒产品卫生安全评价汇报立案申请表》一份;
（二）《消毒产品卫生安全评价汇报》（一式二份）, 内容包含:
1、 标签（铭牌）、 说明书;
2、 经试验室认证检验机构出具检验汇报（含结论）;
3、 经立案且在使用期内企业标准或质量标准;
4、 产品配方（或消毒器械元器件、 结构图）;
5、 生产企业卫生许可证〔或进口产品生产国（地域）许可生产销售证实文件及报关单〕。

注: 请依据所提供材料名称编制材料目录, 材料内容要求参见国家卫生计生委《消毒产品卫生安全评价要求》。
审
查
意
见

签字: 年 月 日
领
导
审
批
意
见

根据《消毒产品卫生安全评价要求》, 经审查, 立案。

签字: 年 月 日
备
案
文
号
豫卫消备字（ ）第 号

使用期: 月 日至 年 月 日

消毒产品卫生安全评价汇报

产品名称:
剂型/型号:
产品责任单位: （盖章）
评价日期:

产品责任单位名称

产品责任单位地址

法定代表人/责任人

电话

邮 编

实际生产单位名称

实际生产单位地址

实际生产企业卫生许可证号

法定代表人
/责任人

进口产品报关单号

该产品属于哪类产品
第一类（ ） 第二类（ ）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名要求》和《消毒产品标签说明书管理规范》要求
是（ ）否（ ）
标签（铭牌）、 说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、 规范要求。
是（ ）否（ ）
检验项目是否齐全
是（ ）否（ ）
检验结果是否符合要求
是（ ）否（ ）
产品企业标准（质量标准）是否符合要求
是（ ）否（ ）
该产品类别是否与企业卫生许可类别相适应
是（ ）否（ ）
产品配方是否添加了严禁使用原材料
是（ ）否（ ）
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是（ ）否（ ）
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是（ ）否（ ）
所用原材料是否合格
是（ ）否（ ）
原材料所用量是否符合相关法定要求
是（ ）否（ ）
评价结论: 消毒产品是否符合相关法规、 规范、 标准等法定要求。
是（ ）否（ ）
承诺: 本单位对消毒产品卫生安全评价结论负责, 确保所提供标签（铭牌）、 说明书、 检验汇报（含结论）、 企业标准或质量标准、 产品配方、 消毒器械元器件、 结构图真实、 有效, 与所生产销售产品相符, 并负担对应法律责任。

一、 基础情况

二、 评价资料
（一）标签（铭牌）、 说明书;
（二）检验汇报（含结论）;
（三）企业标准或质量标准;
（四）国产产品生产企业卫生许可证;
（五）进口产品生产国（地域）许可生产销售证实文件及报关单;
（六）产品配方;
（七）消毒器械元器件、 结构图。

备注:
1.经营使用单位索证时, 产品责任单位提供卫生安全评价汇报资料包含标签（铭牌）、 说明书、 检验汇报结论、 国产产品生产企业卫生许可证、 进口产品生产国（地域）许可生产销售证实文件及报关单;
2.卫生安全评价汇报立案时, 产品责任单位需提供一式两份, 一份为卫生计生行政部门存档, 一份为企业存档;
3.（一）、 （三）、 （四）和（五）为原件或复印件, （二）、 （六）和（七）为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章;
4.本表应使用A4规格纸张打印, 资料按次序排列, 逐页加盖产品责任单位公章, 并装订成册。