艾滋病检测点申请表模板.doc

附件5:

艾滋病检测点资格审批申请表

申请单位: 四川中医药高等专科学校隶属医院（公章）

地 址: 四川省绵阳市涪城区长虹大道中段53号

邮 编: ＿＿＿＿621000＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电 话: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联 系 人: ＿＿＿＿邹小梅＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

E-mail: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

11 月 6 日填

一、 艾滋病检测点人员名单及基础情况:
姓名
性别
年纪
技术职称
何时何地取得检测点上岗证
备注
邹小梅
女
50
中级检验师
.11.1

何思霏
女
23
初级检验士
.11.1

二、 试验室仪器、 设备情况:
仪器设备名称
厂家
型号
购置
时间
运转情况
核实者
医用离心机
上海医疗器械
80-2角式
.6.30
良好
杜飞龙
电冰箱
合肥美菱
BCD-450ZN9N
.6.30
良好
杜飞龙
电热恒温水溶箱
江苏新康医疗
600-A
.6.30
良好
杜飞龙
高压蒸汽灭菌锅
合肥华泰
LX-C35L
.6.30
良好
杜飞龙
紧急单口洗眼器
山东张店俊雅防护设备商行张张店俊雅防护设备商行
BL-3ZQ
.10.30
良好
杜飞龙
注: 1、 仪器、 设备表格不够可另附页
2、 运转情况可按运转正常、 需小修、 需大修三档填写

三、 申请理由:
1. 为了响应国家扩大艾滋病检测点, 缩短检测步骤, 提升检测效率。
2. 试验室规模扩大发展需求, 建立HIV试验室检测点。

单位（盖章） 11月6日
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四、 县（区、 市）疾控中心意见:

单位（盖章） _____年_____月_____日

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五、 县（市、 区）卫生行政部门意见

单位（盖章） _____年_____月_____日
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六、 市级教授组验收意见:

组长（签字）
教授（签字） _____年_____月_____日
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七、 市级卫生行政部门审评结果:

单位（盖章） _____年_____月_____日