临床医学急性胰腺炎.pptx

急性胰腺炎 概念 是常见的急腹症之一，它不仅引起胰腺本身及胰周的炎性肿胀、渗出、坏死，而且常导致全身重要脏器功能的改变。急性水肿性胰腺炎（轻型）治疗效果一般较好，但急性出血坏死性胰腺炎（重型）死亡率常常在以上，部分（暴发型）死亡率可高达以上。急性胰腺炎解剖生理概要 胰腺位于腹膜后，横卧于第12腰椎前方，分头、颈、体、尾四部分。胰腺分泌的胰液经胰管排泄，主胰管从尾部经体部到达头部，其直径为23mm，约85的人主胰管与胆总管汇合而成乏特(Vater)壶腹，形成共同通道。急性胰腺炎胰腺的血液供应 胰腺的血液供应十分丰富，胰十二指肠上、下动脉，脾动脉。胰腺的静脉回流人脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉。胰腺的淋巴结也很丰富，淋巴回流一般与动脉伴行。急性胰腺炎u胰腺功能：u胰腺的外分泌功能u胰腺的外分泌物称胰液，主要成分是碳酸氢钠和消化液，正常人每日胰液量约7501500ml，它是一种无色、无臭、低稠度的碱性液体，pH约为7484。它由腺泡细胞和导管细胞产生。消化酶主要有糖水解酶类，如胰淀粉酶，脂肪水解酶类如胰脂肪酶。胰腺功能u胰腺的内分泌功能u胰腺的内分泌来源于胰岛，胰岛内含有多种细胞，其中以B细胞最多，占50以上，分泌胰岛素；A细胞分泌胰高血糖素，占20左右；D细胞可分泌血管活性肠肽(VIP)，G细胞分泌胃素(gastrin)。急性胰腺炎u病因、发病机制和病理生理 基本的原因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁返流入胰管和各种因素造成胰管内压力过高、胰管破裂、胰液外溢等因素有关。胰管梗阻及胰液外溢是急性胰腺炎发病的主要原因。有人认为急性胰腺炎实质上是一种化学性炎症。病因、发病机制和病理生理60%以上的急性胰腺炎属胆源性、20%属酒精性、10%左右高脂血症、医源性、及其它。胰管梗阻及胰液外溢病因、发病机制和病理生理共同通道学说 急性胰腺炎是因胰腺分泌的各种消化酶被各种因素异常激活，导致对胰腺组织本身及其周围脏器产生消化，即“自我消化”作用。共同通道学说 正常情况下大部分胰酶以不激活的胰酶原存在，同时血液和胰液中含有少量胰酶抑制物以中和少量激活的胰酶。但胰管梗阻及胰液外溢使酶原提前激活，即在胰腺周围发生严重的自我消化过程。共同通道学说 激活胰酶中的磷脂酶原A，产生激活的磷脂酶A2，后者作用于胆汁中的卵磷脂，产生有细胞毒性的溶血卵磷脂，引起胰腺组织的出血坏死。共同通道学说 胰蛋白酶原被肠激酶激活为胰蛋白酶，激活磷脂酶、弹力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒张肽以造成一系列的酶性损害，导致胰腺自我消化。病因、发病机制和病理生理u胰腺微循环障碍学说 当微循环及血液粘稠度出现障碍和变化时，可造成胰腺组织的水肿甚至出血坏死，研究发现胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交通支。胰腺微循环障碍学说u胰腺小叶内动脉平滑肌损害及其痉挛引起微循环障碍是胰腺早期导致缺血的关键因素。直接解释了高脂血症性胰腺炎的发病因素。病因、发病机制和病理生理u细胞因子、炎症介质学说 在急性胰腺炎的发生过程中，许多炎症介质的释放起很大作用，特别是白介素一1(IL-1)、IL-6和-肿瘤坏死因子(TNF-a)等炎症介质的快速释放与胰腺炎症的程度密切相关。另外，血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)在急性胰腺炎的发病机制中也起重要作用。细胞因子、炎症介质学说 引起全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple or-gan dysfunction syndrome，MODS)。u分类u根据胰腺的损害程度及有无胰腺外损害将急性胰腺炎分为两大类：急性水肿性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎。习惯叫轻型、重型。急性水肿性胰腺炎 胰腺呈局限性或弥漫性水肿，体积增大，质地变硬，被膜明显充血。急性胰腺炎急性胰腺炎分类 急性出血坏死性胰腺炎胰腺除肿胀外，包膜下有瘀血，腺体可见大片出血，坏死灶呈深红色或灰黑色；全胰坏死较少发生。腹腔及腹膜后间隙伴有血性渗液，内有大量的酶.。急性胰腺炎u临床表现u腹痛 为主要症状，多突然发病，腹痛剧烈，疼痛的强度与病变的程度相一致，而腹痛的位置与病变部位有关。临床表现u恶心呕吐 发病开始即可出现较频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹痛腹胀并不缓解为其特点.。u 腹胀 多数病人腹胀伴随腹痛出现，腹胀的程度，通常与病情的严重程度呈正比。临床表现 u 黄疸黄疸 有有25左右出现不同左右出现不同程度黄疸。程度黄疸。u发热发热 u休克休克 uSIRS 、MODS。急性胰腺炎u体格检查 急性水肿性胰腺炎：急性出血坏死性胰炎有不同程度休克症状伴腹膜炎征象。左侧腰背部明显触痛、饱满，皮肤可呈片状青紫色改变，称为Grey-Tumer征，脐周皮肤呈青紫色改变称CuUen征。MODS征象急性胰腺炎u实验室检查、胰酶测定 血清淀粉酶在发病12小时即开始升高，24小时达到高峰，一般25天恢复正常。尿淀粉酶在发病1224小时开始上升，其下降缓慢，可持续12周。胰淀粉酶值的高低与病变的严重程度不一定成正比 实验室检查血清淀粉酶若超过500Udl(正常值40180Udl，Somogyi法)，尿淀粉酶若超过300Udl(正常值80300Udl，Somogyi法)，应考虑胰腺炎诊断。实验室检查2血清钙下降 其下降程度与预后密切相关。若血钙低于2.0mmolL(8mgd1)常预示病情严重。血糖升高 动脉血气分析 酸中毒、低氧血症 急性胰腺炎u影像学诊断uCT检查尤其是增强CT检查是诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段。u腹部X线平片 uB超 急性胰腺炎CT图片急性胰腺炎CT图片u穿刺检查u1.腹腔穿刺 u.胰腺穿刺 急性胰腺炎急性胰腺炎u诊断和鉴别诊断u 1、轻型(症)急性胰腺炎：u 2、重型(症)急性胰腺炎：胰腺外损害的临床表现及MODS征象急性生理和慢性健康评分标APACHE(acutephysiology and chronic health evaluation)。APACHE在8分或8分以上规定为重型急性胰腺炎。诊断和鉴别诊断Balthazar CT分级评分系统 A级：胰腺显示正常，为0分。B级：胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则密度 不均、胰管扩张、局限性积液），为1分。C级：除B级病变外，还有胰周的炎性改变，为2分。D级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分。E级：胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分。诊断和鉴别诊断胰腺坏死范围30%，加2分。胰腺坏死范围50%，加4分。胰腺坏死范围50%，加6分。严重度分为三级：级，03分级，46分级，710分诊断和鉴别诊断脏器功能障碍判断标准：心血管：低血压，HR54次/分，或130次/分，MAP6.5kPa（49mmHg）。肺：呼吸困难，R35次/分，PaO28.0kPa（60mmHg）。肾：尿量480ml/24h（20ml/h），Cr177mol/L（2mg/dL）。肝：血胆红素34mol/L（2mg/dL），ALT（SGPT）达正常值的2倍。脑：神志模糊、谵妄、昏迷。胃肠：胃肠：肠麻痹、呕血或黑便，估计出血量在1000ml以上，胃镜见粘膜糜烂、溃疡。凝血系统：凝血系统：DIC或凝血酶原时间（PT）16s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）45s，血小板80109/L，纤维蛋白原1.52.0g/L。无脏器功能障碍者为无脏器功能障碍者为级级SAP；有为；有为级级SAP脏器功能障碍判断标准脏器功能障碍判断标准诊断和鉴别诊断u鉴别诊断 胆道疾病、胃十二指肠溃疡发作、急性阑尾炎穿孔或肠梗阻，绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、肝癌破裂出血和急性心肌梗死。