ERCP术后胰腺炎.ppt

Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二概述ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章治疗的新篇章但但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的仍是内镜技术中最难掌握的ERCP的技术瓶颈的技术瓶颈-选择性插管选择性插管ERCP的安全瓶颈的安全瓶颈-PEP、出血、穿孔、出血、穿孔第1页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二概述PEP发生率为发生率为1.1%12.55%有有5%PEP患者可发展为患者可发展为SAP作为一种侵袭性操作，作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险存在一定风险2010年出台了年出台了ERCP操作指南操作指南尽量避免诊断性尽量避免诊断性ERCP第2页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二PEP发生机制化学性、酶化学性、酶造影剂、胆汁进入胰管造影剂、胆汁进入胰管流体静力学性流体静力学性胆、胰管压力升高胆、胰管压力升高机械性机械性壶腹部水肿、括约肌痉挛壶腹部水肿、括约肌痉挛热学热学EST、针刀预切开、针刀预切开细菌性细菌性 一过性菌血症，高达一过性菌血症，高达27%PEPPEP发生机制发生机制第3页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二PEP大部份大部份PEP是一种自限是一种自限性胰腺反应性胰腺反应小部份小部份PEP属于真正的属于真正的胰腺损伤胰腺损伤第4页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二PEP危险因素PEP操作者相关因素操作者相关因素患者相关因素患者相关因素操作相关因素操作相关因素第5页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二患者相关因素患者相关因素l年轻患者，年轻患者，60岁岁l女性女性l可疑可疑oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍l复发性胰腺炎复发性胰腺炎l既往有既往有PEP史史l乳头旁憩室乳头旁憩室l胆总管不扩张，胆总管不扩张，10mml胆、胰管变形胆、胰管变形第6页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二操作相关因素操作相关因素l因难插管，插管时间因难插管，插管时间10minl胰管显影胰管显影5次次lEPT、副乳头括约肌切开、副乳头括约肌切开l预切开预切开l球囊扩张球囊扩张第7页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二操作者相关因素操作者相关因素l操作者技术不熟练操作者技术不熟练l操作经验不足操作经验不足第8页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二患者相患者相关关因素因素年年龄、性、性别是发生是发生PEP最密切的因素最密切的因素30岁的危险性比岁的危险性比70岁的大岁的大1倍倍特别好发于女性肥胖者特别好发于女性肥胖者随年龄增长，胰腺外分泌随年龄增长，胰腺外分泌功能减退功能减退胰腺萎缩、酶活性降低胰腺萎缩、酶活性降低SOD15个群组前瞻性研究个群组前瞻性研究及及52个群组回顾性研究个群组回顾性研究的的Meta分析表明可疑分析表明可疑SOD患者发生患者发生PEP的相的相对风险是对风险是4.09尽管放置胰管支架，尽管放置胰管支架，PEP发生率仍发生率仍30%复发性胰腺复发性胰腺（RAP）70%90%RAP患者都存在患者都存在SOD有有RAP病史者，病史者，PEP的风险增加的风险增加2倍倍第9页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二u操作相关因素操作相关因素u插管困难插管困难u是指插管超过是指插管超过8次才获得成功者次才获得成功者u插管时间插管时间10min是是PEP的危险因素的危险因素u插管插管20次时，次时，PEP发生率达发生率达14.9%第10页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二u操作相关因素操作相关因素u内镜下乳头括约肌球囊扩张术（内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）u美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内镜中心使用术后出血发生率降低，但镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明明显增加显增加uPEP发生为发生为16.1%u而而EST联合联合EPBD，PEP发作率明显降低发作率明显降低第11页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二u操作相关因素操作相关因素u括约肌预切开（括约肌预切开（pre-cutpre-cut）u常被用于反复插管失败时，此时乳头明显水常被用于反复插管失败时，此时乳头明显水肿肿u如插管困难，主张尽早行预切开如插管困难，主张尽早行预切开u预切开指征预切开指征uERCPERCP治疗措施明确治疗措施明确u内镜医生预切开技术成熟内镜医生预切开技术成熟第12页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二u操作相关因素操作相关因素u胰实质显影胰实质显影u胰管显影程度与推注速度和量有关胰管显影程度与推注速度和量有关u一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化uPEP发生率明显增加发生率明显增加uPEP还与造影剂的还与造影剂的PH值有关值有关u动物实验显示：动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉酶组胰腺水肿、淀粉酶升高，而升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤组胰腺几乎无损伤第13页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二PEP诊断ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛腹痛血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍倍符合胰腺炎诊断的影像学依据符合胰腺炎诊断的影像学依据PEP诊断需符合至少诊断需符合至少2项项PEP预防预防问题问题与展望与展望PEPPEP诊断诊断第14页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二PEP诊断大部份大部份PEP患者腹痛多于术后患者腹痛多于术后6h内出现内出现很少在术后很少在术后12h后发生后发生ERCP术后腹痛，血淀粉酶术后腹痛，血淀粉酶1000U/L，有，有利于利于PEP的诊断的诊断ERCP术后术后3h血淀份酶正常，只有血淀份酶正常，只有1%患者患者发生发生PEP无症状高淀粉酶血症：可查腹部无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴，以鉴别别PEPPEP预防预防问题问题与展望与展望PEPPEP诊断诊断第15页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二PEP预防严格把握严格把握ERCP适应症是最好的预防适应症是最好的预防尽量不作诊断性尽量不作诊断性ERCP充分应用充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助等辅助检查检查PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第16页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二药物预防抗炎药物，大部份治疗不理想抗炎药物，大部份治疗不理想NSAID类药物类药物类固醇激素类固醇激素抗氧化剂抗氧化剂PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第17页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二药物预防解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛硝酸甘油硝酸甘油多中心随机对照研究显示无统计学意义多中心随机对照研究显示无统计学意义PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第18页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二药物预防胰酶抑制剂胰酶抑制剂生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物能显著降低能显著降低PEP的发生率的发生率能起到让胰腺休息的作用能起到让胰腺休息的作用PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第19页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二药物预防抗蛋白酶药物抗蛋白酶药物加贝酯加贝酯国内外研究结果均显示能降低国内外研究结果均显示能降低PEP发生率发生率ERCP术前、术后各用术前、术后各用0.5此外，肝素、乌司他丁也可降低此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生发生PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第20页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二改进操作预防提高插管成功率提高插管成功率反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括约肌痉挛约肌痉挛胰管显影是胰管显影是PEP发生的重要危险因素发生的重要危险因素选择性插管成功是选择性插管成功是ERCP能否成功的关键能否成功的关键把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用导丝插管技术，适当的预切开是提高导丝插管技术，适当的预切开是提高ERCP成功率，避免成功率，避免PEP发生的核心技术发生的核心技术PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第21页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二改进操作预防导丝插管技术导丝插管技术采用该技术可明显提高插管成功率采用该技术可明显提高插管成功率避免反复胰管显影，明显降低避免反复胰管显影，明显降低PEP发生发生1、导丝直接选入胆管、导丝直接选入胆管2、导丝保留法，导丝保留在胰管、导丝保留法，导丝保留在胰管PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第22页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二改进操作预防十二指肠乳头括约肌预切开（十二指肠乳头括约肌预切开（PST）1、切开刀预切开、切开刀预切开2、针状刀预切开、针状刀预切开PST能明显提高选择性插管的功率能明显提高选择性插管的功率同时也略微增加了同时也略微增加了PEP发生的风险发生的风险这与采用这与采用PST的时机、操作者的熟练程度的时机、操作者的熟练程度相关相关PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第23页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二改进操作预防保持胰胆管通畅保持胰胆管通畅预防性使用胰管支架预防性使用胰管支架对困难插管、对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低患者能明显降低PEP的发生的发生虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济学角度分析，对高危患者预防性放置胰管学角度分析，对高危患者预防性放置胰管支架是经济有效的支架是经济有效的PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第24页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二改进操作预防保持胰胆管通畅保持胰胆管通畅留置鼻胆管留置鼻胆管ERBD能保持胆汁、胰液的顺利引流能保持胆汁、胰液的顺利引流减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少PEP的发生率的发生率PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第25页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二改进操作预防有经验的操作者能够减少有经验的操作者能够减少PEP的发生的发生有经验的操作者：有经验的操作者：每周能实施超过每周能实施超过5例例ERCP每年超过每年超过250例例ERCP缺乏操作经验的医师会明显增加缺乏操作经验的医师会明显增加PEP的发的发生率，因此对一些具有高危因素的患者，生率，因此对一些具有高危因素的患者，转至大型转至大型ERCP诊疗中心，请具有丰富经诊疗中心，请具有丰富经验的医师操作是一种有效降低验的医师操作是一种有效降低PEP风险的风险的方法方法PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第26页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二问题与展望PEP的相关因素很多，预防的相关因素很多，预防PEP的重点的重点要全面评价要全面评价ERCP的风险与效益，避免的风险与效益，避免ERCP指征扩大化，按指征扩大化，按ERCP诊治指南，严诊治指南，严格把握适应症。通过一些无创检查评估格把握适应症。通过一些无创检查评估ERCP必要性必要性PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第27页/共29页Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2024/4/2 周二周二问题与展望加强对高危病人的预防加强对高危病人的预防采用导丝辅助插管采用导丝辅助插管适当的预切开适当的预切开预防性置入胰管支架预防性置入胰管支架留置鼻胆管留置鼻胆管合理应用胰酶抑制剂合理应用胰酶抑制剂PEPPEP诊断诊断PEP预防预防问题问题与展望与展望第28页/共29页泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科Department of Gastroenterology 2024/4/2 2024/4/2 周二周二消化学科的发展需要您的参与消化学科的发展需要您的参与感谢您的关注第29页/共29页