监理安全管理资料表格模板.doc

附录B 监理单位施工现场安全管理资料表格

监理单位安全管理资料文件目录
序号
归档文件名称
归档时间
备注

LJA-B-1-1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
工程名称: 编号:

致: ______________________________________(建设单位)
______________________________________(施工单位)

总监理工程师____________同意, 现授权______________同志担任本工程专（兼）职监理安全管理人员。

授权内容:

项目监理机构: _______________

总监理工程师（签字）: _______________

日 期: _______________

注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
LJA-B-2-1 ___
_________________________ LJA-B-2-1
工作联络单
工程名称: 编号:

致:

发文单位

责任人（签字）

年 月 日

LJA-B-3-1监理通知单
工程名称: 编号:

致: __________________________(施工项目经理部)

事由: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

内容: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）

年 月 日

注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
LJA-B-4-1
监理通知回复
工程名称: 编号:

致: （项目监理机构）

我方接到编号为 监理通知单后, 已按要求完成相关工作, 请给予复查。

附: 需要说明情况

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日　　　 　　

复查意见:

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）

年 月 日　　　 　 　
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

LJA-B-5-1
工程暂停令
工程名称: 编号:

致: （施工项目经理部）
因为

原因, 现通知你方于 年 月 日 时起,
暂停 部位（工序）施工, 并按下述要求做好后续工作。

要求:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、 加盖执业印章）

年 月 日

注: 一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

LJA-B-6-1
监理汇报
工程名称: 编号:

致: ________________________（主管部门）
由________________________（施工单位）施工___________________ ____（工程部位）, 存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 《监理通知单》或《工程暂停令》, 但施工单位未（整改或停工）。
特此汇报。

附件: 监理通知单
工程暂停令
其她

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年 月 日

注: 本表一式四份, 主管部门、 建设单位、 工程监理单位、 项目监理机构各1份。
LJA-B-7-1
工程复工报审表
工程名称: 编号:

致: （ 项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工 部位, 现已满足复工条件, 我方申请于 年 月 日复工, 请给予审批。

附: 证实文件资料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）
年 月 日

审核意见:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年 月 日

填报说明: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一

LJA-B-8-1
安全日志
________年____月____日 星期_______
累计施工天数___________________

天气情况

最高温度 ℃
风向:

施工部位

最低温度 ℃
风力:
施工现场安全生产管理情况:
安全事故隐患防范情况:
项目监理机构监理统计:
专（兼）职安全管理人员(签字):
LJA-B-9-1
安全巡视统计
工程名称: 编号:
巡视相关内容

施工单位

巡视时间

巡视部位施工情况:

发觉问题及处理情况:

专（兼）职安全管理人员（签字）:

年 月 日
注: 本表一式一份, 项目监理机构留存。
LJA-B-10-1安全例行检验统计
工程名称 : 编号:
检验项目
检验内容
施工
安全
生产
管理
情况

安全
设施
配置
情况

关键
需关
注
安全
隐患

前期
问题
整改
情况

项目监理机构检验人员

检验时间
年 月 日
LJA-B-11-1
本月施工安全生产管理工作评析
本月施工生产安全管理工作情况登记
本月安全检验次数
次
发出监理通知单（安全控制类）
份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理情况:

监理单位推行监理安全责任情况:

下月施工安全生产管理工作展望和目标

专（兼）职安全管理人员（签字）:

年 月 日