全国临床检验室间质量评价申请表一二模板.doc

卫生部临床检验中心
临床检验室间质量评价申请表(一)

试验室编码: 单位名称:
科室名称:
具体通信地址:
类别: 医院类别: 医院等级:
经营性质: 隶属关系:
邮 编: 试验室主任姓名:
手 机: 联络电话（加区号）:
传 真: 电子信箱（e-mail）:
请在参与项目“□”上打√
质 评 计 划
收 费 标 准
医疗机构临床试验室室间质量评价计划
常规化学
□850元 （医疗单位） □元（企业）
干化学
□850元 （医疗单位） □元（企业）
心肌标志物
□950元 （医疗单位） □元（企业）
脂类
□950元 （医疗单位） □元（企业）
血气及酸碱分析
□700元 （医疗单位） □元（企业）
特殊蛋白
□950元 （医疗单位） □元（企业）
内分泌
□950元 （医疗单位） □元（企业）
肿瘤标志物
□950元 （医疗单位） □元（企业）
全血诊疗药品监测
□950元 （医疗单位） □元（企业）
血清诊疗药品监测
□600元 （医疗单位） □元（企业）
糖化血红蛋白
□750元 （医疗单位） □元（企业）
脑钠肽/N末端前脑钠肽
□950元 （医疗单位） □元（企业）
尿液定量生化
□950元 （医疗单位） □元（企业）
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C
□950元 （医疗单位） □元（企业）
代谢物/总蛋白正确度验证
□2500元 （医疗单位） □5000元（企业）
脂类正确度验证
□2500元 （医疗单位） □5000元（企业）
酶学正确度验证
□3000元 （医疗单位） □6000元（企业）
糖化血红蛋白正确度验证
□2500元 （医疗单位） □5000元（企业）
电解质正确度验证
□3000元 （医疗单位） □6000元（企业）
酶学参考试验室比对
暂不收费
代谢物、 总蛋白参考试验室比对
暂不收费
感染性疾病血清学标志物系列A
□800元 （医疗单位） □元（企业）
感染性疾病血清学标志物系列B
□800元 （医疗单位） □元（企业）
感染性疾病血清学标志物系列C
□800元 （医疗单位） □元（企业）
核酸检测（病毒学）
□800元 （医疗单位） □元（企业）
核酸检测（非病毒）
□800元 （医疗单位） □元（企业）
优生优育免疫学测定
□900元 （医疗单位） □元（企业）
抗核抗体检测
□750元 （医疗单位） □元（企业）
人乳头瘤病毒-16, -18分型检测
□1000元 （医疗单位） □元（企业）
血型
□600元 （医疗单位） □元（企业）
感染性疾病抗原抗体快速检测
□800元 （医疗单位） □元（企业）
人乳头瘤病毒基因分型
□元 （医疗单位） □4000元（企业）
质 评 计 划
收 费 标 准
抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体
□1000元 （医疗单位） □元（企业）
EGFR突变
□元 （医疗单位） □4000元（企业）
KRAS突变检测
□元 （医疗单位） □4000元（企业）
全血细胞计数
□1000元（医疗单位） □2200元（企业）
凝血试验
□750元 （医疗单位） □元（企业）
尿液化学分析
□650元 （医疗单位） □元（企业）
血细胞形态学检验
□500元 （医疗单位） □1200元（企业）
寄生虫形态学检验
□250元 （医疗单位） □600元 （企业）
尿液沉渣形态学检验
□250元 （医疗单位） □600元 （企业）
红细胞沉降率测定
□700元 （医疗单位） □元（企业）
流式细胞术-淋巴细胞亚群测定
□2500元（医疗单位） □3500元（企业）
血液粘度检测
□800元 （医疗单位） □元（企业）
网织红细胞计数
□900元 （医疗单位） □元（企业）
全血细胞计数正确度验证（参与试验室自取质评物, 并能够在标本采集后8小时内完成检测）
□元（医疗单位） □4000元（企业）
凝血因子检测
□1500元 （医疗单位） □3000元（企业）
D-二聚体检测
□1500元 （医疗单位） □3000元（企业）
新生儿遗传代谢病筛查（苯丙氨酸、 促甲状腺素）（血斑）
□750元 （医疗单位） □元（企业）
中孕期母血清产前筛查
□900元 （医疗单位） □元（企业）
血铅
□850元 （医疗单位） □元（企业）
便携式（POCT）血糖检测仪
□800元 （医疗单位） □元（企业）
脑脊液生化检测
□800元 （医疗单位） □元（企业）
同型半胱氨酸
□1000元 （医疗单位） □元（企业）
全血五元素（铜锌钙镁铁）
□800元 （医疗单位） □元（企业）
新生儿遗传代谢病筛查（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）（血斑）
□750元 （医疗单位） □元（企业）
新生儿遗传病代谢筛查-17羟孕酮（血斑）
□750元 （医疗单位） □元（企业）
新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-氨基酸（血斑）
□900元 （医疗单位） □元（企业）
新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-酰基肉碱（血斑）
□900元 （医疗单位） □元（企业）
血红蛋白A2和血红蛋白F
□900元 （医疗单位） □元（企业）
早孕期母血清产前筛查
□900元 （医疗单位） □元（企业）
血清蛋白电泳
□800元 （医疗单位） □元（企业）
产前诊疗染色体核型分析
□800元 （医疗单位） □元（企业）
临床微生物学
□900元 （医疗单位） □2200元（企业）
抗酸染色项目
□300元 （医疗单位） □600元（企业）
临床输血相容性检测
□1500元 （医疗单位） □元（企业）
人类白细胞抗原（HLA）基因分型
□3910元
人类白细胞抗原(HLA)B27基因检测
□元
人类白细胞抗原(HLA)B*5701基因检测
□2500元
人类白细胞抗原(HLA)B*5801基因检测
□2500元
人类白细胞抗原(HLA)B*1502基因检测
□2500元
地中海贫血基因分型
□3000元
细胞色素P450 2C9基因分型检测
□3500元
药代动力学试验室生物样本检测
□800元 （医疗单位） □元（企业）
采供血机构临床检验室间质量评价计划
采供血机构血液检验（传染指标、 ALT）
□1500元（只限采供血机构参与） □元（企业）
全血细胞计数（血站）
□1000元（医疗单位） □2200元（企业）
血型
□600元 （医疗单位） □元（企业）
采供血机构病毒核酸检测
□元（只限采供血机构参与） □3000元（企业）
疾病预防控制中心检验项目室间质量评价计划
感染性疾病血清学标志物系列A
□800元 （医疗单位） □元（企业）
感染性疾病血清学标志物系列B
□800元 （医疗单位） □元（企业）
感染性疾病血清学标志物系列C
□800元 （医疗单位） □元（企业）
核酸检测（病毒学）
□800元 （医疗单位） □元（企业）
常规化学
□850元 （医疗单位） □元（企业）
疾控中心细菌学检验
□500元 （医疗单位） □1000 元（企业）
出入境检验检疫系统室间质量评价计划
出入境检验检疫系统微生物学
□800元 （医疗单位） □元（企业）
累计金额

本试验室拟参与以上共 个计划室间质量评价, 于 月 日将所需费用 元汇/寄给你处, 请在收到该款后将发票寄给:
通信地址:
邮编: 收信人:
卫生部临床检验中心
临床检验室间质量评价申请表(二)

名 称
科室名称 质控品及报表接收人 办公电话（加区号） 手机号码
医疗机构临床试验室室间质量评价计划
常规化学

干化学

心肌标志物

脂类

血气及酸碱分析

特殊蛋白

内分泌

肿瘤标志物

全血诊疗药品监测

血清诊疗药品监测

糖化血红蛋白

脑钠肽/N末端前脑钠肽

尿液定量生化

半胱氨酸蛋白酶抑制剂C

代谢物/总蛋白正确度验证

脂类正确度验证

酶学正确度验证

糖化血红蛋白正确度验证

电解质正确度验证

酶学参考试验室比对

代谢物、 总蛋白参考试验室比对

感染性疾病血清学标志物系列A

感染性疾病血清学标志物系列B

感染性疾病血清学标志物系列C

核酸检测（病毒学）

核酸检测（非病毒）

优生优育免疫学测定

抗核抗体检测

人乳头瘤病毒-16, -18分型检测

血型

感染性疾病抗原抗体快速检测

人乳头瘤病毒基因分型

抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体

EGFR突变

名 称
科室名称 质控品及报表接收人 办公电话（加区号） 手机号码
KRAS突变检测

全血细胞计数

凝血试验

尿液化学分析

血细胞形态学检验

寄生虫形态学检验

尿液沉渣形态学检验

红细胞沉降率测定

流式细胞术-淋巴细胞亚群测定

血液粘度检测

网织红细胞计数

全血细胞计数正确度验证（参与试验室自取质评物, 并能够在标本采集后8小时内完成检测）

凝血因子检测

D-二聚体检测

新生儿遗传代谢病筛查（苯丙氨酸、 促甲状腺素）（血斑）

中孕期母血清产前筛查

血铅

便携式（POCT）血糖检测仪

脑脊液生化检测

同型半胱氨酸

全血五元素（铜锌钙镁铁）

新生儿遗传代谢病筛查（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）（血斑）

新生儿遗传病代谢筛查-17羟孕酮（血斑）

新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-氨基酸（血斑）

新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-酰基肉碱（血斑）

血红蛋白A2和血红蛋白F

早孕期母血清产前筛查

血清蛋白电泳

产前诊疗染色体核型分析

临床微生物学

抗酸染色项目

临床输血相容性检测

人类白细胞抗原（HLA）基因分型

人类白细胞抗原(HLA)B27基因检测

人类白细胞抗原(HLA)B*5701基因检测

人类白细胞抗原(HLA)B*5801基因检测

名 称
科室名称 质控品及报表接收人 办公电话（加区号） 手机号码
人类白细胞抗原(HLA)B*1502基因检测

地中海贫血基因分型

细胞色素P450 2C9基因分型检测

药代动力学试验室生物样本检测

采供血机构临床检验室间质量评价计划
采供血机构血液检验（传染指标、 ALT）

全血细胞计数（血站）

血型

采供血机构病毒核酸检测

疾病预防控制中心检验项目室间质量评价计划
感染性疾病血清学标志物系列A

感染性疾病血清学标志物系列B

感染性疾病血清学标志物系列C

核酸检测（病毒学）

常规化学

疾控中心细菌学检验

出入境检验检疫系统室间质量评价计划
出入境检验检疫系统微生物学