暑期学生社会实践表格模板.doc

附件一:
西京学院暑期社会实践活动组建团体记录表
部、 系、 院:
团体情况
团体名称

实践地点

参与人数

活动起止时间

责任人
姓 名

性 别

政治面貌

部 系 院

专业班级

年级

联络方法
宿 舍

宿舍电话

手 机

E-mail

指导老师
姓 名
单 位
科室
职称、 职务
联络方法

关键组员（包含团体责任人）
姓 名
部、 系、 院
专 业
班 级
联络方法

关键活动内容

活动简明计划

团总支意见

签字: 盖章:
年 月 日
附件二:
西京学院暑期学生社会实践活动记录表

姓 名

性 别

政治面貌

系（院）

专业班级

团体名称
（个人社会实践不填）
实践时间
年 月 日---- 年 月 日
实践单位

关键实践活动内容

实践单位意见

盖 章:
年 月 日
团总支考评意见

盖章:
年 月 日
校团委意见

盖章:
年 月 日
说明:
1、 此记录表是学生参与社会实践活动真实统计, 须本人如实填写, 开学第一周内以班为单位统一交到所在学院, 由学院统一考评。
2、 社会实践单位意见由学生社会实践所在单位填写, 并加盖公章。
3、 实践活动结束后, 每名学生必需撰写一篇社会实践总结、 论文或调研汇报, 要求不少于1500字, 附在本记录表后面, 作为考评一项关键内容。
附件三:
西京学院暑期社会实践个人责任书

本人自愿参与西京学院学生暑期社会实践活动, 并确保本人身体和心理情况适合参与此次社会实践, 对此次社会实践目、 性质、 实践地情况以及可能风险有清楚了解, 具体阅读并全部了解教育部令第12号《学生伤害事故处理措施》（9月1日生效）。在社会实践期间, 本人确保将自觉遵守国家法律法规和学校纪律, 严格实施学校相关暑期社会实践各项要求。如出现下列情况, 依据本责任书和相关要求处理:
1、 本人财物遗失、 被盗、 毁坏等经济损失由本人负担;
2、 因为本人过失、 不可抗力、 意外事件造成本身人身伤害依据《学生伤害事故处理措施》（教育部令第12号）第十二条处理;
3、 本人实施违法行为或违反实践当地各项要求以及民族习惯等行为所造成损失和引发法律责任由本人负担;
4、 因为本人过失造成第三方人身伤害或经济损失由本人负担。

本人已经具体阅读并认可本责任书, 对整体内容和各项要求均无异议。

部、 系、 院:
专业班级:
本人签字:
六月
（指导单位印章）

附件四:
西京学院暑期社会实践活动参考内容

在今年暑期社会实践中, 校团委确定了部分关键参考内容, 供大家参考。了解各地县域范围内基层乡（镇）、 村经济社会发展和基层干部群众生产生活中需要帮扶实际需求, 关键包含以学习落实党十八大精神和全团“我中国梦”教育实践活动布署为契机, 继续关键组织动员大学生到基层开展政策宣讲、 社会调查、 科技支农、 教育帮扶、 文化宣传、 医疗卫生、 生态环境保护、 法律援助等志愿服务实践活动, 引导学生在社会实践中“受教育、 长才能、 做贡献”。

附件五:
西京学院暑期社会实践活动项目汇总表
部、 系、 学院（盖章）:
序
号
团体名称
团体
类别
项目
类别
实践地点
活动起
止时间
实践
内容
课题全称
参与
人数
指导老师
团体责任人
姓名
是否随队
姓名
所在院系
联络电话
1

2

3

4

5

6

7

注: 1、 团体为“xx团”应在“团体类别”一栏填写清楚。
2、 “参与人数”不包含指导老师。