泉州市保障性住房申请表模板.doc

受理编号:
轮 候 号:
受理时间:

泉 州 市 保 障 性 住 房
申 请 表

申 请 人:
身份证号码:
户籍所在小区: 区 街道 小区
联络电话:

泉州市住房和城镇建设局 制

填表说明

一、 本表为泉州中心市区申请保障性住房家庭填写专用申请表, 申请家庭户籍条件、 家庭人均住房面积、 家庭收入和资产总额应符合泉州市保障性住房准入标准, 由申请人按要求如实填写。
二、 封面中受理编号、 轮候号由工作人员统一填写, 不需申请家庭填写。
三、 申请提交申请表时须一并提交以下材料:
1、 按要求填写《泉州市保障性住房申请表》一式四份;
2、 户口簿、 家庭组员身份证实、 婚姻证实（未婚证实、 结婚证、 离婚证、 离婚判决、 调解书等）核原件收复印件一式四份;
3、 住房情况证实: 由房屋登记部门出具申请人及其共同提出申请家庭组员在本市住房情况证实（非本市人员还须提供所在地房屋登记部门出具住房情况证实）;
4、 申请人及其共同提出申请家庭组员所在单位（无工作单位, 由实际居住地小区居委会）出具上年度收入证实。（统一格式收入证实可向小区领取或到泉州市住房和城镇建设局网上下载）;
5、 非本市中心市区城镇居民户籍家庭提交申请人及共同申请家庭组员在本市《居住证》、 缴纳社确保明材料;
6、 符合优先配售（租）条件相关证实材料。
四、 本《申请表》小区、 街道、 区民政、 区住建部门各存一份。

诚信承诺及授权申明

为申请住房保障, 特申报中低收入家庭认定。现就相关事项作出以下申明、 承诺:
一、 本人已知晓本市申请保障性住房政策, 本人及全体共同申请人愿意遵守国家省和本市保障性住房建设和管理相关要求, 现申请住房保障, 我们已如实填写和申报相关材料, 确保提供全部材料真实有效。若有弄虚作假、 隐瞒家庭收入、 住房和资产情况及伪造相关证实等情况, 同意根据相关管理要求取消申请资格, 并接收行政乃至刑事处罚; 若已配租配售保障性住房, 同意退回已配租配售保障性住房; 若组成犯罪, 愿意接收刑事处罚。
二、 本人授权并自愿接收、 配合中低收入家庭认定管理审批机关对本人及共同申请人收入和财产等经济情况信息进行核查, 包含入户调查、 到相关部门进行核查和信息比对。同意按中低收入家庭认定措施要求进行民主评议和张榜公式。
三、 当家庭人口、 收入、 财产等影响中低收入家庭认定情况发生改变时, 一个月内立刻向小区（村）居委会或乡镇人民政府（街道办事处）如实申报变动情况, 授权并自愿接收、 配合相关部门重新调查核实。
四、 本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺, 并负担违反承诺责任和后果。
五、 全体申请人共同委托 为中低收入家庭认定具体申报申请人, 其申报行为代表全体申请人意愿。

申请人署名（按捺印）:

共同申请人署名（按捺印）:

时间: 年 月 日

注: 无民事行为能力共同申请人由其法定监护人代为署名。

申请人及共同申请人基础情况

申请人姓名

联络电话 （可接收短信）

其她联络电话

家庭人口数
人
现居住小区
区 街道办事处 小区
现居住地址

户籍（单位）所在小区
区 街道办事处 小区
户籍（单位）所在地址

申请人及家庭组员中共同申请人情况
与申
请人
关系
姓 名
婚姻
情况
身份证号
工作（学习）单位
单位
性质
本人

配偶

同住家庭人口结构: □单身1人 □夫妻2人 □同性单亲2人
□异性单亲2人 □三口之家3人 □祖孙三代3-4人
□夫妻及两单身同性儿女4人 □夫妻及两单身异性儿女4人
□老两口和小两口4人 □祖孙三代（老两口和小三口）5人
申请人取得鲤城、 丰泽区户籍时间及年限
年 月 日取得, 计 年。
户籍所在地非鲤城、 丰泽区, 年 月起在本辖区缴交社保, 累计缴交 个月。
个人申报家庭住房情况

房屋具体地址
住房性质
建筑面积
（m2）
购置或
租借时间
产权人或承
租人

住房性质栏填写: 借住亲友产权房、 租住单位宿舍、 承租市场住房、 直管公房、 经济适用住房、 公共租赁住房、 廉租住房、 限价商品住房、 商品住房、 房改房、 集资房、 拆迁安置房（含待入住）、 非住宅用房、 其它住房
家庭现住房套（处）数

家庭住房总
建筑面积（m2）

家庭人均住房建筑面积（m2）

个人申报家庭资产（财产）情况

与申请人关系
姓名
年可支配收入（元）
家庭资产情况（万元）
房产价值（含拆迁所得）
汽车价值
有价
证劵
投资（
含股份）
存款(含
现金、
借出款及住房公积金)
其她
资产
资产
小计
本人

配偶

家庭累计

汽车车牌号

品牌型号

购置时间

申请家庭人口
人
家庭年收入
元
家庭总资产净值
万元
其她需要
说明情况

说明:
1.“年可支配收入”栏填写: 家庭年总收入扣除交纳所得税和个人交纳社会保障费后实际年收入, 包含工资、 奖金、 津贴、 补助、 各类保险金及其她劳动收入、 储蓄存款利息等。
2.家庭资产情况为申请人及共同申请家庭组员名下资产, 应如实填写, 具体数额按估算市值数额填写, 如没有应填写“0”, 房产拆迁所得根据房屋拆迁货币赔偿协议中要求拆迁赔偿款与拆迁补助费之和填写。
3.“汽车车牌号”栏填写: 申请人和共同申请家庭组员名下有汽车填写, 没有请填“无”。
4.“申请家庭人口”栏填写: 申请人及共同申请家庭组员之和。
5.“家庭年收入”、 “家庭总资产净值”栏填写: 申请人与共同申请家庭组员个人年可支配收入、 资产净值总和。
选择住房保障类型

廉租住房实物配租保障
□
□一房 □两房
廉租住房租赁补助保障
□

承租公共租赁住房保障
□
□一房 □两房
购置经济适用住房保障
□
□一房 □两房
购置限价商品住房保障
□
□一房 □两房 □三房

特殊情况家庭认定

优先配售（租）家庭类别
□城市最低生活保障家庭 □现役军人

□引进人才 □劳动模范
姓 名
优先类别
证件名称
证件编号
发证日期