艾滋病确证实验室申请表模板.doc

附件4

艾滋病确证试验室申请表

申请单位: 内蒙古医科大学隶属医院皮肤性病科
地 址: 内蒙古呼和浩特市回民区通道北街1号
邮 编: 010050_____________________
电 话: ____________________

04 月03 日 填
一、 试验室人员名单及基础情况:
姓名
性别
年纪
技术职称
职务
从事病毒血清学检验时间
HIV抗体检测培训情况
备注
罗夏
女
54
正主任技师
试验室责任人
30年

马元龙
男
50
副主任技师
无
28年

韩建文
男
32
主治医师
副主任
6年
6年

张金锁
男
41
技士
无

萨仁高娃
女
32
技士
无
8年
8年

二、 试验室仪器、 设备情况:
仪器设备名称
厂家
型号
关键用途
购置
时间
运转情况
核实者
生物安全柜
济南鑫贝生物有限企业
BSC-1500IIA2.2
用于生物安全防护
3月
良好
罗夏
洗板机
北京拓普分析仪器有限企业
DEM-3型
洗版
4月
良好
罗夏
水浴恒温箱
上海医疗仪器有限企业
WS2-261-9
温育
1985年3月
良好
罗夏
离心机
北京京立离心机有有限企业
LD25-2
血清分离

良好
罗夏
酶标读数仪
BIO,RAD
Mode680
读取数据

良好
罗夏
加样器
芬兰
1000µl
20-200µl
10-100µl
加样

良好
罗夏
一般冰箱
Haier
BCD-216
保留试剂

良好
罗夏
超低温保留箱
Haier
BCD-MEDICAL
保留阳性血清

良好
罗夏
旋转震荡器
金坛市岸头国瑞试验仪器厂
SHE-88
恒温震荡器

良好

罗夏

摇床
北京欧盟医疗仪器有限企业
DECOLORSHAKER
充足结合

良好
罗夏
专用计算机
方正科技

保留数据

良好
罗夏
空调
Haier

良好
罗夏
高压灭菌锅
上海博远
YXQ-LS-SII
高压灭菌

良好
罗夏
流式细胞仪
BD企业
F
检测感染者免疫细胞改变

良好
罗夏
注: 1、 仪器、 设备表格不够可另附页
2、 运转情况可按运转正常、 需小修、 需大修三档填写
三、 申请理由:
1.内蒙古医科大学附院为三甲医院, 医院现在开放床位1804张, 年门诊量124万人次, 年出院人数70045人次, 年完成手术31350台例。医院前后与区内12个盟市一百多个旗, 县, 区二级医院组成了以技术协作为主, 松散型“隶属医院医院集团”。截至现在, 医院集团组员已达110家, 形成广泛医疗网络, 覆盖全自治区及周围省市及地域, 为艾滋病筛查及确诊提供了充足病原。
2.内蒙古医科大学附院皮肤性病科经过50余年发展, 现在我可有专业医护人员40余名, 主任医师11名, 副主任医师5名, 正主任技师1名, 副主任技师1名, 技师5名。平均每年诊治门诊病人近11万余人次, 占全院门诊量10%。病房已成为整体护理病房（模式病房）。含有病床41张, 平均每年收治住院病人700余名, 床位使用率149%, 是内蒙古自治区实力最强, 门诊量最大, 病床数量最多皮肤性病科。医疗技术服务处于自治区领先水平, 部分业务已经达成中国领先水平。现在皮肤性病科拥有性病试验室, 艾滋病初筛试验室, 病理试验室, 真菌试验室, 免疫试验室五大基础试验室, 为艾滋病确定试验室创建提供有力技术支持。
3.皮肤性病科性病试验室, 艾滋病初筛试验室自组建以来, 在历届主任率领下, 圆满完成省市各级医疗预防任务, 参与自治区级及呼和浩特市CDC多个项目。到现在为止已筛查HIV携带者90余例, 完成HIV携带者转诊, 流调, 及合并症诊疗。
4.建成HIV试验室后能够愈加好发挥医疗资源优势, 降低医疗成本, 更高效便捷预防、 监测、 诊疗各类患者服务与社会大众。
5月-3月 参与第五轮中国全球基金艾滋病项目
4月-至今 参与内蒙古自治区全球基金艾滋病项目
-至今 参与艾滋病自愿咨询检测（VCT）工作

单位（盖章） _____年_____月_____日
——————————————————————————————————
四、 省卫生行政（或主管）部门初审意见

卫生厅（局）（盖章） _____年_____月_____日
五、 确定试验室审评教授组意见:

组长（签字）
教授（签字） _____年_____月_____日
六、 中国疾病预防控制中心评审结果:

单位（盖章） _____年_____月_____日