资源描述
郑州市环境友好企业申请表
申请企业（盖章）: ____________________________
法 定 代 表 人: _____________________________
联 系 人: _____________________________
联 系 电 话: _____________________________
申 报 时 间: _____________________________
填表说明
1．本表一式三份, 经市环境保护局签署审核意见后, 留存一份, 一份返回当地环境保护部门存档, 一份返还企业自存。
2．申请表相关数据必需附有对应监测汇报、 验收汇报、 审批意见等辅助材料。
3．相关内容在原表中填写不下, 能够另附页。
一、 企业基础情况
企业名称
法人代码
企业地址
邮政编码
电 话
传 真
职员人数
企业类型
国民经济行
业分类代码
年产值
（万元）
所属行业
二、 产品、 能源与原辅材
（一）关键产品及生产规模
序号
产品名称
单 位
年产量
（二）能源耗用情况
种 类
单 位
年用量
备 注
1.电
万度/年
2.总用水量
其中: 自来水
地下水
其它
万吨/年
3.燃煤
万吨/年
4.燃油
吨/年
5.天然气
标立方米/年
6.蒸汽
吨/年
（三）关键原辅材料消耗情况
序号
原辅料名称
单位
年用量
备注
三、 企业治污、 排污情况
（一）废水污染物排放情况及治理方法
废水实际排放量/总量控制指标值（万吨/年）
污染物名称
实际排放浓度
(mg/L)
国家标准值
(mg/L)
排放总量
（吨/年）
企业总量控制指标值（吨/年）
COD
氨氮
废水治理
设施及
运行情况
（二）废气污染物排放情况及治理方法
废气实际排放量/总量控制指标值（万Nm3/年）
污染物名称
实际排放浓度
(mg/m3)
国家标准值
(mg/m3)
排放总量
（吨/年）
企业总量控制指标值（吨/年）
SO2
烟尘
粉尘
废气治理
设施及
运行情况
（三）厂界噪声排放及控制方法
监测点位
昼间噪声值/标准值（dB）
夜间噪声值/标准值（dB）
是否敏感点
噪声污染
控制方法
（四）固体废弃物
固废产生量
（万吨/年）
综合利用量
（万吨/年）
综合利用方法和去向
固废处理量
（万吨/年）
固废处理方法
四、 企业环境保护工作进展
（一）污染控制与清洁生产
1.单位产品水耗（吨/单位产品）
属何种水平
国际优异水平
中国优异水平
市内优异水平
市内通常水平
2.单位产品综合能耗（折合吨标煤/单位产品）
属何种水平
国际优异水平
中国优异水平
市内优异水平
市内通常水平
3.单位工业产值污染物排放量（吨/万元）
废水:
属何种水平
国际优异水平
COD:
中国优异水平
废气:
市内优异水平
SO2:
市内通常水平
4.固体废物综合利用率
属何种水平
国际优异水平
中国优异水平
市内优异水平
市内通常水平
5.工业固体废物处理率
6.危险废物安全处理率
7.环境保护设施
运转率
8.关键排污口是否安装污染物在线监控设施
9、 监控设施正常运转率
10.是否经过清洁生产审核
是
经过时间
证书号
正在审核之中, 估计完成时间:
否
11.是否经过ISO14001认证
是
经过时间
证书号
正在审核之中, 估计完成时间:
否
（二）环境管理
12.新、 改、 扩建项目“环境影响评价”制度实施率
13. 新、 改、 扩建项目“三同时”制度实施率
14.是否进行了排污申报登记
15．是否有排污许可证
16. 企业年交纳排污费总额
每个月应交纳排污费金额
17.企业有没有专门环境管理机构
有
机构名称
无
18.企业有没有专门环境管理制度
有
19.有没有完整环境保护档案
有
无
无
否
20.厂区绿化与美化
绿化率:
五、 环境保护部门审查意见
当地环境保护部门核查情况
及意见
单位名称（章）
年 月 日
市环境保护局
审核意见
单位名称（章）
年 月 日
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