医疗缺陷管理制度.doc

医疗缺点管理制度
一、 医疗缺点定义:
医务人员在医疗活动中, 因违反医疗卫生管理法律、 行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、 常规而发生诊疗过失行为。医疗过失造成一切不良后果都属于医疗缺点。医疗缺点是医疗问题、 缺点、 差错和事故总称, 多发生在检诊、 用药、 手术、 抢救、 医院感染、 病历书写等步骤上。
二、 医疗缺点内容
关键突出医疗关键制度、 围手术期管理制度落实和诊疗操作常规实施情况, 出现下列情况之一, 统计当事人缺点1次。
（一）医疗关键制度:
1、 三级查房制度: 确保查房次数和查房质量。
1）患者入院48小时内无主治医师查房统计;
2）每七天主任医师查房少于1次;
3）病历中缺三级医师查房统计或统计不符合卫生厅《病历书写规范》要求;
2、 首诊负责制: 落实“首诊医师负责制”标准, 按“科室步骤规范”要求接诊并做到合理分流患者。
1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必需病历统计;
2）如属她科疾病, 首诊医师未安排患者转诊, 或收治非本专业患者;
3）对病情包含多科患者, 首诊医生未按患者关键病情收住对应科室;
3、 会诊制度: 确保会诊抵达时限和会诊质量。
1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未抵达;
2）“需会诊”在接到通知后二十四小时内未抵达;
3）会诊医师不含有要求资格;
4、 死亡病例讨论制度: 应在患者死亡1周内讨论, 由科主任或委托副主任医师以上职称者主持, 并统计于病历中。
1）死亡病例未讨论;
2）讨论时间超出要求期限;
3）病历中缺讨论统计;
5、 疑难危重病例讨论制度: 疑难病例是指诊疗不清或诊疗效果不佳特殊病例, 造成或可能造成多器官功效异常危及患者生命病例为危重病例。由科主任或委托副主任医师以上职称者主持, 按要求时限进行讨论并统计于病历中。
1）7日内未进行科内会诊或科间会诊;
2）病历中缺会诊讨论统计;
6、 值班制度、 交接班制度: 医师要严守工作岗位, 有事外出要通知值班人员去向, 科室要建立医师交接班统计本, 每班有统计, 危重患者要书面及床头双交接班。
1）危重患者未进行书面交接班;
2）未坚守工作岗位, 出现脱岗;
3）有事外出未通知值班人员去向（包含住院总、 二线班值班医师去她科会诊未通知值班护士）;
4）交接班存在漏交或漏接情况;
7、 医嘱制度: 全部针对病人处理必需有医嘱, 检验结果立刻归入病历。
1）有医嘱而无检验汇报单;
2）有检验汇报单而无医嘱;
（二）围手术期管理制度
1、 术前讨论制度: 全部手术均应有术前讨论。新开展手术、 复杂、 疑难、 风险较大手术（包含一级手术、 二级手术）、 “二进宫”手术, 应组织由病区主任或委托科副主任主持术前讨论, 并统计讨论意见及参与者姓名、 职称、 讲话内容, 新开展手术, 病情复杂、 高风险危重病人手术, 关键脏器切除术, 截肢, 同一个病二次手术等, 要填写《大手术审批汇报单》。
1）手术未进行术前讨论;
2）病历中缺术前讨论统计;
3）上述手术未填写《大手术审批汇报单》汇报医务处;
4）预防性应用抗生素超出要求规格立刻限要求;
2、 知情同意制度: 患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字, 医患双方应各有1人参与, 新开展手术、 大型手术、 特定范围手术由含有资格上级医师、 科主任负责谈话及签字, 术中意外处理及术中改变术式由含有资格医师负责谈话及签字。
1）非要求人员与患方进行术前谈话及签字;
2）未推行通知义务, 在未取得患者及家眷或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式;
3、 术中及术后管理制度
1）手术标本未进行常规病理检验或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检验;
2）术后未立刻随访, 术后二十四小时内无手术统计;
3）术后三天内未天天记病程录;
（三）病历质量管理
1、 病历中存在下列情况之一属乙级病历, 记各级医生缺点1次:
1) 首页医疗信息未填写;
2）传染病漏报;
3）缺首次病程统计或首次病程统计中缺诊疗依据或判别诊疗、 诊疗计划;
4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房统计;
5）新开展手术、 一级手术缺由科主任或授权主（副主）任医师署名确定;
6）有显著涂改、 在病历中摹仿她人或替换她人署名;
7）缺有创检验（诊疗）同意书或缺患者（近亲属）署名;
8）缺对诊疗和诊疗起决定作用辅助检验汇报单;
9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）署名;
10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）署名;
11）危重患者通知缺患者或授权人署名;
2、 病历中有下列情况之一即为丙级病历, 统计各级医生缺点3次。
1）死亡病例缺死亡讨论;
2）归档病历缺出院统计或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院统计）或缺病程统计或缺医嘱单;
3）手术病例缺术前小结或缺手术统计单或缺麻醉统计单或缺手术安全核查统计或缺手术清点统计;
4）危重患者缺抢救统计;
5）病历统计有误造成严重差错事故;
（四）医技质量管理: 标本接送正确, 立刻发出汇报, 加强质控, 严格审核。
1、 未在要求时间内发汇报;
2、 出现漏诊或错误汇报;
3、 误接标本、 遗失标本、 误送汇报而未立刻处理。
三、 医疗缺点管理体系
（一）组织管理:
在医疗质量管理委员会领导下, 医务科、 人事科、 财务科负责实施。
1、 医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺点管理工作进行检验、 指导, 确保考评工作规范进行。
2、 各科室成立医疗护理质量管理小组, 为科室医疗缺点管理具体实施组织。各临床、 医技科室行政主任为科室医疗缺点管理第一责任人。
3、 建立医疗缺点管理档案, 统计全院个人医疗缺点和奖罚情况。
（二）管理模式:
1、 制订标准, 找出缺点, 严格处罚, 降低缺点、 连续改善, 以促进基础医疗质量不停改善和提升。
2、 为充足发挥科主任在科室管理中主观能动性, 医疗缺点管理采取明确定义、 科室自查上报、 医院抽查、 教授核实制度, 经核实医疗缺点, 医务科书面提交科室, 科主任负责督促整改。
四、 医疗缺点监督管理措施
1、 要求科室管理小组每个月根据医疗缺点界定标准进行自查自报, 便于科室早期、 立刻发觉、 处理医疗缺点, 同时也便于医院能很好地做到一级反馈控制。自查病历数量不少于本月科室出院人数20％, 自查情况具体统计到医疗差错统计本, 责任到人。每个月将自查结果上报给医务科。
2、 医疗步骤质量管理: 步骤质量是医院质量管理关键组成部分, 关键经过二种形式来监控医疗质量步骤缺点。
一是定时现场检验。医务科每个月组织院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量专题抽查（病历抽查不少于科室在院病历15％）, 检验结果登记统计。
二是不定时检验, 针对科室上报医疗缺点记录表以及科室反应医疗工作中存在问题或困难, 立刻组织调查、 沟通和协调, 从而立刻采取对应控制方法, 预防医疗缺点发生。
3、 医疗终末质量管理: 经过对出院病历质量检验来监控医疗终末质量。医务处组织检验小组, 对全部归档病历、 死亡病历进行专题检验。
4、 医疗投诉和纠纷管理  在日常医疗投诉和纠纷管理中严格实施医院文件要求。
1）对经典医疗纠纷或医疗缺点案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会教授讨论和分析。
2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺点案例由医务科组织相关教授对案例进行分析及判定。
5、 建立医疗缺点质询制度, 由医院医疗护理质量管理委员会对各科室医疗缺点提出质询。
6、 由医疗质量管理委员会每个月对发生医疗缺点科室下发《医疗缺点整改通知书》, 促成责任人、 相关人员及科室共同对医疗缺点进行分析, 查找缺点起因和危害, 提出改善方法, 汲取教训。
五、 奖惩措施
医疗缺点认定结果与科室评优和科主任考评挂钩, 与医师个人绩效挂钩。
1、 个人绩效情况挂钩
首次缺点扣除绩效工资50元, 年累计二次缺点, 扣除绩效工资200元并全院通报。年累计第三次缺点, 扣除绩效工资500元, 全院通报。年累计超出三次以上缺点, 全院通报, 暂停全部医疗活动1个月, 期间只发放基础工资。
经科室自查及医院核查一年内无医疗缺点统计, 评为“医疗服务之星”并给予一定奖励。
2、 科室评优和科主任考评
科室年累计超出3次缺点, 扣除科主任绩效工资100元。科室年累计超出5次缺点, 扣除科主任绩效工资300元。