健康档案表格模板.doc

姓名: 编号:
个人通常情况
姓名

性别
1男2女
出生日期

身份证号

工作单位

家庭电话

联络人姓名

联络人电话

常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族____
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性: 1否 2是
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上
职业
1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业职员 9学生 10其她____
婚姻情况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
医疗费用支付方法
1全公费 2部分公费 3城镇职员医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险
6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其她___
药品过敏史
1无 有: 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她____
既
往
史
疾病
1高血压 2糖尿病 3痛风 4肝炎 5其她_____
确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月
确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月
手术
1无 2有: 名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
1无 2有: 名称1________时间________/名称2________时间________
输血
1无 2有: 原因1________时间________/原因2________时间________
遗传病史
1无 2有: 疾病名称____________ £
有没有残疾
1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残
残疾证号____________

姓名: 编号
健康管理年检表（ 年度）

健康检验表
年检日期

检验人

内容
检 查 项 目

症状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿
11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15手脚麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 23其她

通常情况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身 高
厘米
体 重

腰 围
厘米

视 力
左眼 右眼 （矫正视力: 左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）

脏器功效

运动功效
1可顺利完成
2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
皮肤、 巩膜
1正常 2黄染 3苍白
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其她

姓名: 编号:
生活方法及疾病用药情况表
年检日期

责任人

内容
检验项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1天天 2每七天一次以上 3偶然 4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方法

饮食习惯
1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟 2过去吸烟, 已戒烟 3吸烟
开始吸烟时间
____ 岁
戒烟时间
____ 岁
吸烟量
平均天天吸烟____ 支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶然3常常4天天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒, 戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
1否2是
饮酒量
平均每次饮酒____两
关键饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒
生活方法
心理情况
1担心2抑郁3焦虑4其她____
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已经有____年
家庭组员吸烟
1否2是
长久居住地
1城市2农村

姓名: 编号
现有疾病管理效果及下第二年检目标

年检日期

责任人

内容
检 查 项 目

现有疾病管理效果

高血压 □
1控制满意 2控制不满意 3药品副作用 4并存临床症状
糖尿病 □
1控制满意 2控制不满意 3药品副作用 4并存临床症状
COPD □
1控制满意 2控制不满意 3药品副作用 4并存临床症状
脑卒中 □
1控制满意 2控制不满意 3药品副作用 4并存临床症状

不良生活方法改善情况

运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态

其她

下第二年检目标

高血压

血压: / mmoHg

糖尿病

空腹血糖: mmol/L
（或）餐后血糖: mmol/L

不良生活
方法改善
目标:

运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其她

下第二年检日期

署名

健康档案信息卡正面
姓名

性别

出生日期

家庭健康档案编号

个人健康档案编号

血型
A B O AB
特殊血型
Rh阴性 Rh阳性
高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 COPD
儿童哮喘 结核病 其她疾病_________________________
过敏史

高血压患者随访表

姓名: 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方法
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状:
1: 头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿

其她
其她
其她
体征
血压mmoHg
/ mmHg
/ mmHg
/ mmHg
体重㎏

BMI

其 她

生活方法指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运动
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
饮食

心理调整

遵医行为
1良好 2通常 3差
1良好 2通常 3差
1良好 2通常 3差
试验室检验

用药情况
服药值从性
1规律 2间歇 3不规律
1规律 2间歇 3不规律
1规律 2间歇 3不规律
药品名称1

使用方法1
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药品名称2

使用方法2
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药品名称3

使用方法3
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
其她药品

使用方法4
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药品副作用
1无 2有
1无 2有
1无 2有
此次随访分类
1控制满意 2控制不满意
3副作用 4并发症
1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症
1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症