医疗新技术新项目申报表.doc

医疗新技术、新项目申报表

项目名称：

项目负责人：

申报科室：

申报日期：

填 表 说 明

1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。

项目
名称

项目
水平
A.国际先进水平 B．国内先进水平 √C．省内先进水平 D.其他（ ）
项目
负责人

性别

出生年月

专业技术职称

学历

学位

完成该项目的主要成员
姓名
性别
年龄
专业技术职称（务）
承担的主要任务
签名

申报项目
的理论依据、工作
基础及计
划投入

申
报
项
目
的
国
内
外
现
状
国
内
外
现
状

省
内
现
状

申效
报益
项和
目经
的济
社效
会益

可能出现的困难及解决方案

科
室
意
见

科主任签字： 年 月 日
医
务
科
意
见

医务科科长： 年 月 日
学
术
委
员
会
意
见

学术委员会主任： 年 月 日
业
务
院
长
意
见

副院长签字： 年 月 日
院
长
意
见

院长签字： 年 月 日