新版工程变更表格模板.doc

国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
工程变更审核表
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:
工程名称
路基工程（港湾式公交站）
桩号及部位
K1+332～K1+552、 K3+865～K3+952
K4+323～K4+480、 K5+850～K6+031
K6+634～K6+706
协议造价（元）
11584680
变更增加造价（元）
+130783
变更情况
变更原因: 依据寿宁县两镇同城总体计划, 为提升公共安全设施, 满足沿线群众出行方便, 确保道路行车安全, 依据福建省交通运输厅专题会议纪要【】49号《相关国道G235（纵五线）寿宁县南阳至城关段设计方案优化论证会纪要》要求, 在沿线靠近大门、 龟岭、 安宁、 清渡四个村庄段落, 设置港湾式公共汽车停靠站以供公交车辆及社会车辆停靠。同时依据原公交站点分布情况, 应沿线群众强烈要求, 经业主同意, 在下房进村路口增设一处公交站。
变更方案: 依据设计文件进行施工, 路基土石方实际数量以现场签证为准。
业主单位意见

签字: 日期:
交通主管部门意见

签字: 日期:
县分管领导意见

签字: 日期:
县监督领导小组
意见

签字: 日期:
县长办公会议纪要

签字: 日期:

国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
工程变更意向书
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:
工程名称
路基工程（港湾式公交站）
桩号及部位
K1+332～K1+552、 K3+865～K3+952
K4+323～K4+480、 K5+850～K6+031
K6+634～K6+706
预估变更等级
通常
预估变更金额
+130783
主送: 福州隆通公路工程监理有限企业国道G235寿宁城关至南阳拓宽改造工程总监办:
变更原因、 事项和提议变更方案:
依据寿宁县两镇同城总体计划, 为提升公共安全设施, 满足沿线群众出行方便, 确保道路行车安全, 依据福建省交通运输厅专题会议纪要【】49号《相关国道G235（纵五线）寿宁县南阳至城关段设计方案优化论证会纪要》要求, 在沿线靠近大门、 龟岭、 安宁、 清渡四个村庄段落, 设置港湾式公共汽车停靠站以供公交车辆及社会车辆停靠, 同时依据原公交站点分布情况, 应沿线群众强烈要求, 经业主同意, 在下房进村路口增加1个公交站, 以上新增项目依据设计文件进行施工, 路基土石方实际数量以现场签证为准, 特申请变更。
（附: 横断面图、 现场照片）

施工单位（盖章）:

项目经理（签字）: 日期: 年 月 日

附件:
1、 工程变更预估数量表
2、 相关工程资料
抄送单位: 寿宁县城南交通建设有限企业
注: 本表为起始表, 一式四份, 施工、 监理、 设计、 业主各执一份。
国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
工程变更预估数量表
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:
致: 福州隆通公路工程监理有限企业国道G235寿宁城关至南阳拓宽改造工程总监办:
变更原因、 事项和提议变更方案:
依据寿宁县两镇同城总体计划, 为提升公共安全设施, 满足沿线群众出行方便, 确保道路行车安全, 依据福建省交通运输厅专题会议纪要【】49号《相关国道G235（纵五线）寿宁县南阳至城关段设计方案优化论证会纪要》要求, 在沿线靠近大门、 龟岭、 安宁、 清渡四个村庄段落, 设置港湾式公共汽车停靠站以供公交车辆及社会车辆停靠, 同时依据原公交站点分布情况, 应沿线群众强烈要求, 经业主同意, 在下房进村路口增加1个公交站, 以上新增项目依据设计文件进行施工, 路基土石方实际数量以现场签证为准。

施工单位（盖章）:

项目经理（签字）: 日期: 年 月 日

细目编号
变更项目
单位
单价
预估变更数量
预估变更金额(元)
备注
原设计
变更后
变更增减
203-1-a
挖土方（公交站）
m3
8.00
0
6774.4
+6774.4
+54195

203-1-b
挖石方（公交站）
m3
41.41
0
1568.1
+1568.1
+64935

204-1-b
利用方填筑
m3
4.40
0
2648.4
+2648.4
+11653

累计

+130783

注: 本表一式四份, 施工、 监理、 设计、 业主各执一份, 最终变更工程量和变更单价以《工程变更费用确定单》和《新增项目单价申请批复单》为准。
国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
工程变更方案确定单
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:
工程名称
路基工程（港湾式公交站）
桩号及部位
K1+332～K1+552、 K3+865～K3+952
K4+323～K4+480、 K5+850～K6+031
K6+634～K6+706
变更等级
通常
预估变更金额
+130783
变更原因及变更方案:
依据寿宁县两镇同城总体计划, 为提升公共安全设施, 满足沿线群众出行方便, 确保道路行车安全, 依据福建省交通运输厅专题会议纪要【】49号《相关国道G235（纵五线）寿宁县南阳至城关段设计方案优化论证会纪要》要求, 在沿线靠近大门、 龟岭、 安宁、 清渡四个村庄段落, 设置港湾式公共汽车停靠站以供公交车辆及社会车辆停靠, 同时依据原公交站点分布情况, 应沿线群众强烈要求, 经业主同意, 在下房进村路口增加1个公交站, 以上新增项目依据设计文件进行施工, 路基土石方实际数量以现场签证为准, 特申请变更。

施工单位（盖章）:

项目经理（签字）: 日期: 年 月 日

总监理工程师（盖章）:

签字:

日期:
设计代表:

签字:

日期:
业主代表:

签字:

日期:

业主工程部意见:

签字:

日期:
业主技术责任人意见:

签字:

日期
业主责任人意见（盖章）:

签字:

日期:
注: 本表一式四份, 施工、 监理、 设计、 业主各执一份。
国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
工程变更四方会议纪要
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号: 00
变更工程名称
挖除非适应材料（淤泥）
桩号或位置
K6+535.6～K6+558.3
变更等级
通常
变更编号
003
召集人

会议地点

召开日期

会 议 纪 要 内 容
变更起源或依据;
变更原因;
变更前施工状态描述（地形地质、 工程实施等情况）;
决定变更内容（实施图纸编号等）;
费用计算结果或计量支付标准;
其她应该注明内容。

会

签
承包人

监理工程师

设计代表

业主

其她人员

国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
工 程 变 更 令
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:
工程名称
路基工程（港湾式公交站）
桩号及部位
K1+332～K1+552、 K3+865～K3+952
K4+323～K4+480、 K5+850～K6+031
K6+634～K6+706
变更等级
通常
预估变更金额
+130783
致: 泉州市华泰建设工程有限企业寿宁项目部:

你协议段 沿线5个港湾式公交站 工程进行变更并按以下变更方案实施:

总监理工程师: 日期: 年 月 日
细目编号
变更项目
单位
单价
预估变更数量
预估变更金额(元)
备注
原设计
变更后
变更增减
203-1-a
挖土方（公交站）
m3
8.00
0
6774.4
+6774.4
+54195

203-1-b
挖石方（公交站）
m3
41.41
0
1568.1
+1568.1
+64935

204-1-b
利用方填筑
m3
4.40
0
2648.4
+2648.4
+11653

累计

+130783

注: 本表一式四份, 施工、 监理、 设计、 业主各执一份, 最终变更工程量和变更单价以《工程变更费用确定单》和《新增项目单价申请批复单》为准。
国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
新增项目单价申请批复单
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:

变更项目:
变更内容:

单价确定附件: 工程变更项目单价分析套用《报价投标文件》
项目编号
新增项目内容
承包人申请
监理工程师审核
业主审核
单 价
单 价
单 价

承包人:

签字:

日期:
总监理工程师:

签字:

日期:
业主:

签字:

日期:
注: 本表一式三份, 施工、 监理、 业主各执一份。
国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目
工程变更数量确定单
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:
变更项目名称
路基工程（港湾式公交站）
桩号及部位
K1+332～K1+552、 K3+865～K3+952
K4+323～K4+480、 K5+850～K6+031
K6+634～K6+706
确定依据: 设计变更图
工程变更原设计数量:
无
变更后现场确定工程数量、 计算简图、 具体计算式（情况描述）:
现场实际完成数量:
⑴大门公交站（K1+332.033~K1+402.033左/K1+455~K1+522.033右）
①挖土方: 159.8m3; ②挖石方1438.1m3; ③利用方填筑: 34.6 m3;
⑵龟岭公交站: （K3+864.7~K3+931.7左/K3+872.4~K3+952右）
①挖土方: 143.3m3; ②利用方填筑: 689.2m3;
⑶下房公交站: （K4+323.4~K4+394.2左/K4+408~K4+474右）
①挖土方: 6179.4m3;
⑷安宁公交站: （K5+850~K5+958右/K5+990.5~K6+031.4左）
①挖土方: 205.3m3; ②利用方填筑: 1924.6 m3;
⑸清渡公交站: （K6+634.2~K6+701左/K6+634.6~K6+706右）
①挖土方: 86.6m3; ②挖石方130m3;
公交站挖土方累计: 159.8+143.3+6179.4+205.3+86.6=6774.4m3
公交站挖石方累计: 1438.1+130=1568.1m3
公交站利用方累计: 34.6+689.2+1924.6=2648.4m3
工程变更增减数量:
⑴公交站挖土方: +6774.4m3; ⑵公交站挖石方: +1568.1m3;
⑶利用方填筑: +2648.4m3;
参与人员签字
承包人:
监理工程师:
业主代表:
注: 本表一式四份, 施工、 监理、 业主各执一份。
国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目 工程变更费用确定单
承包单位: 泉州市华泰建设工程有限企业 协议号:
监理单位: 福州隆通公路工程监理有限企业 编 号:
变更项目: 路基工程 （港湾式公交站）
变更内容:
公交站增设增加开挖路基土石方K1+332～K1+552、 K3+865～K3+952、 K4+323～K4+480、
K5+850～K6+031、 K6+634～K6+706
变更依据: 工程变更意向及变更方案 、 工程变更令;
费用确定单附件: 工程变更数量确定单
项目
编号
项目内容
承包人申请
监理工程师审核
业主审核
单价
数量
金额
单价
数量
金额
单价
数量
金额
203-1-a
挖土方
8.00
+6774.4
+54195

203-1-b
挖石方（排水沟）
41.41
+1568.1
+64935

204-1-b
利用方填筑台阶）
4.40
+2648.4
+11653

累计
+130783

总计金额
+130783

承包人:

签字:

日期:
总监理工程师:

签字:

日期:
业主:

签字:

日期:
注: 本表一式三份, 施工、 监理、 业主各执一份。