放射工作人员证申请表模板.doc

放射工作人员证

申 请 表

申请单位（盖章）:
申请日期:

填 写 说 明
一、 “放射诊疗项目”一栏填写放射诊疗、 核医学、 介入放射学、 X射线影像诊疗, 射线装置安装、 维修、 工业探伤等;
二、 “工作岗位”一栏填写部门、 科室、 车间、 工种等, “申请人员基础情况一览表”中“申请类型”一栏填写首次申请、 变更等, 如申请类型为“变更”, 应注明变更内容, “申请人员基础情况一览表”可增加续页;
三、 本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸, 逐页加盖公章; 凡要求提交资料为复印件均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、 申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印, 内容应完整、 正确, 字迹工整清楚; 申请单位下载后打印申请表格式应与网上申请表格式完全相同, 使用A4纸打印, 不要自行更改。
五、 申报资料中同一项目填写应该一致, 不得前后矛盾, 并应按次序排列。“职业照射种类代码”按下表填写。

单位名称

法定
代表人

单位地址

责任人
/业主

联络方法
固定电话

联络人

移动电话

放射工作项目

邮编

职员人数

放射工作人员数

医疗机构许可证号

申请项目:
放射工作人员证
附申报材料: （请在所提供材料前□内打“√”）
□1.职业健康检验机构出具申请人两年内经职业健康检验, 符合放射工作人员职业健康要求证实材料（复印件）, 新上岗人员须出具6个月内符合放射工作人员职业健康要求证实材料 □页
□2.申请人经符合省级卫生行政部门要求条件单位组织放射防护和相关法律知识培训考评合格证实材料（复印件） □页
□3.申请人2寸近期免冠照片1张（后面注明工作单位和姓名） □张
□4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和责任人时提供） □页
□5.其她材料 □页

附申报材料共 件 页
承诺书
本申请书中所申报内容及所附资料均真实、 正当, 符合国家相关法律、 法规、 规范、 标准和要求。如有不实之处或侵权行为, 本单位愿负对应法律责任, 并负担由此造成一切后果。

申请单位（签章）:

法定代表人/责任人/业主（署名）: 年 月 日

申请人员基础情况一览表

姓 名
性别
出生
日期
居民身份证号码
从事放射工作时间
工作岗位
职业照射种类代码
申请类型
变更项目
备注

授 权 委 托 书

兹授权委托 （身份证号码: ）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作相关事宜。本委托书使用期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）:
委托人（署名）:
被委托人（署名）:

年 月 日

领取统计
本人于 年 月 日领取我单位放射工作人员证 本, 编号为 至 。

领取人: