社会实践立项申请表正式模板.doc

编号:

西安电子科技大学暑期社会实践

项 目 申 报 书

学院/学生组织名称: 机电工程学院

团体名称: 旅游业发展情况调查小组

学生责任人及联络方法: 曾俊杰

带队老师及联络方法:

实践内容: 重庆市武隆县旅游业发展情况调查小组

团体类别: □学院组建团体
□学生团体组建团体
项目类别: □课题调研类
□ 社会服务类
□ 其她

填表说明
一、 此表由参与暑期社会实践团体责任人逐一填写。
二、 请下载本表后认真填写, 不得改变本表结构。
三、 本表第一页编号不用填写。
四、 团体名称填写: ××学院（学生团体）××暑期社会实践队;
五、 “实践地点”一栏应详写, 例: ××省××市××区××乡××村或××省××市××企业;
六、 团体学生责任人联络方法请尽可能具体。
七、 若对表格填写情况有疑问, 可问询各学院实践部。
八、 此表格及相关资料可在学校校团委网页上下载或者直接到院团委领取。
九、 请于6月18日之前将此表（电子版和打印版）填好并上交至各院团委实践部。
一、 基础情况
团体情况
团体名称

实践地点

指导单位

参与人数

活动起止时间

预算资金

项目全称

学生责任人
姓 名

性 别

政治面貌

所在学院

专业班级

年级

联络方法
宿 舍

宿舍电话

手 机

E-mail

指导
老师
姓 名
单 位
职 务
联络方法
本人签字

关键组员（包含团体责任人）
姓 名
所在学院
专 业
年 级
联络方法

二、 实践计划
服务
内容

课题调研方向

关键活动内容

活动简明计划

活动组织方法构想

实践预期结果形 式

经费预算
用 途
经费小计

合 计

日
程
安
排
时 间
地 点
活动内容

三、 项目审核意见
团
队
成
员
安
全
责
任
承
诺

本人自愿参与西安电子科技大学暑期社会实践活动, 并确保本人身体和心理情况适合参与此次社会实践, 对此次社会实践目、 性质、 实践地情况以及可能风险有清楚了解, 具体阅读并全部了解教育部令第12号《学生伤害事故处理措施》（9月1日生效）。在我团体社会实践期间, 本人确保将自觉遵守国家法律法规和学校纪律, 严格实施学校相关暑期社会实践各项要求, 遵守团体纪律, 不私自行动, 并确保个人安全, 圆满完成团体实践任务。

团体组员签字

年 月 日

学院团委意见

盖 章:
年 月 日
校团委意见

盖 章
年 月 日