常见危急重症的快速识别及处理.pptx

L o g o常见危急重症的常见危急重症的快速识别及处理快速识别及处理重症急救医学部重症急救医学部冯永文冯永文2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院 提高对急危重症的识别与应急救治水提高对急危重症的识别与应急救治水平是我们的神圣职责，时代的要求、医平是我们的神圣职责，时代的要求、医患的共同需要。从疾病角度何以威胁生患的共同需要。从疾病角度何以威胁生命？何为死亡？何以救治？命？何为死亡？何以救治？前前 言言2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院v何以威胁生命？何以威胁生命？v-脑干的病变脑干的病变v-心血管病变心血管病变v-呼吸系统病变呼吸系统病变v-休克等等休克等等 2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院v何为死亡？何为死亡？v-脑死亡脑死亡v-心脏永久停跳心脏永久停跳v-？2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院v何以救治？何以救治？v-早识别，早处理早识别，早处理2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。或导致死亡。v往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v危危：危及生命；危及脏器功能。分可逆转或不可逆转。：危及生命；危及脏器功能。分可逆转或不可逆转。分现实危险和潜在危险。分病人能否感受到或医生能否分现实危险和潜在危险。分病人能否感受到或医生能否认识到的危险。认识到的危险。v急急：真急，还是假急？真急者有无危险？：真急，还是假急？真急者有无危险？v重重：不危不急；危急；危而不急：不危不急；危急；危而不急2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v急不一定危，但急里隐藏着危。急不一定危，但急里隐藏着危。主观感觉；客观表现主观感觉；客观表现v危不一定表现为急，但危一定要急。危不一定表现为急，但危一定要急。病人感受不到危险正在来临或时刻发生（医学常识）；病人感受不到危险正在来临或时刻发生（医学常识）；医生可能视而不见（经验、责任心）。医生可能视而不见（经验、责任心）。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v举例（举例（风险不大风险不大）：v1、男性，、男性，25岁，突发左持续下腹剧烈绞痛，向会阴部岁，突发左持续下腹剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难。（左输尿管结石）放射，伴排尿困难。（左输尿管结石）急而不危急而不危2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v举例（举例（风险巨大风险巨大）：）：v2、男性，、男性，35岁，一周前突发左胸痛，向左上臂岁，一周前突发左胸痛，向左上臂及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发就诊。来及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发就诊。来时已缓解。心电图示：时已缓解。心电图示：II、III、avF导联导联ST段段压低。输液中突发胸闷、大汗、呕吐。压低。输液中突发胸闷、大汗、呕吐。ECG：AMI（ACS）危而不急（医生视而不见）危而不急（医生视而不见）2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v举例（举例（风险巨大风险巨大）：）：v3、男性，、男性，65岁，胸痛半天自行缓解就诊。心岁，胸痛半天自行缓解就诊。心电图示下璧心肌梗死。因病人无症状拒绝住院电图示下璧心肌梗死。因病人无症状拒绝住院治疗，拒绝联系家属。再三说服收心内科治疗，拒绝联系家属。再三说服收心内科2小小时后死亡。（急性心肌梗死）时后死亡。（急性心肌梗死）危而不急危而不急（病人主观感觉不到病人主观感觉不到）2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v举例（举例（风险不大风险不大）：v4、女性，、女性，21岁，白血病岁，白血病M4，未化疗，重症，未化疗，重症肺炎。欠费出院未结帐，滞留抢救室。家属签肺炎。欠费出院未结帐，滞留抢救室。家属签字拒绝检查及转他院。要求做一般对症处理，字拒绝检查及转他院。要求做一般对症处理，对预后有清楚认识，对医院、医生无要求。对预后有清楚认识，对医院、医生无要求。危而不急危而不急（医生、家属对预后达成一致认识）（医生、家属对预后达成一致认识）2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的含义危急重症的含义v举例（举例（风险巨大风险巨大）：）：v5、女性，、女性，27岁，孕岁，孕27周。在常规产检时突周。在常规产检时突发剧烈腹痛，血压测不到。送急诊扩容后血压发剧烈腹痛，血压测不到。送急诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安。确诊后正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安。确诊后转广东省人民医院手术，患者至今植物状态。转广东省人民医院手术，患者至今植物状态。（主动脉夹层）（主动脉夹层）既危且急既危且急2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的严重程度分级危急重症的严重程度分级v加拿大急诊类选分级加拿大急诊类选分级是目前公认的急危重症分级标准，为全世界是目前公认的急危重症分级标准，为全世界大多数急诊医师认可和实施。大多数急诊医师认可和实施。v级（级（Resuscitation）濒临死亡濒临死亡v级（级（emergency）现实危重症现实危重症v级（级（urgent）潜在危重症潜在危重症v级（级（semi urgent）风险危重症风险危重症v级（级（non urgent）急而不危重症急而不危重症2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的严重程度分级危急重症的严重程度分级v级（级（Resuscitation）濒临死亡濒临死亡v病人面临死亡马上来临的危险或呼吸心跳已经停止，医病人面临死亡马上来临的危险或呼吸心跳已经停止，医生必须立即接诊病人，并采取强力措施抢救病人的生命。生必须立即接诊病人，并采取强力措施抢救病人的生命。v级最典型的表现为：级最典型的表现为：无反应无反应 生命体征消失或不稳定生命体征消失或不稳定2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的严重程度分级危急重症的严重程度分级v级常见表现：级常见表现：1.较大的创伤。较大的创伤。2头部创伤头部创伤GCS25%TBS或呼吸道受或呼吸道受影响）；胸腹部创伤出现以下任一情况：精神状态的改变、影响）；胸腹部创伤出现以下任一情况：精神状态的改变、低血压、心动过速、严重的疼痛、有呼吸困难的症状或体征。低血压、心动过速、严重的疼痛、有呼吸困难的症状或体征。3休克状态：休克状态：4意识不清：意识不清：5严重的呼吸困难：严重的呼吸困难：2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的严重程度分级危急重症的严重程度分级v级（级（emergency）现实危重症现实危重症v病人生命体征不平稳，有现实的生命危险，医生必须在病人生命体征不平稳，有现实的生命危险，医生必须在15分钟以内接诊病人。若不立即处理，可能在短时间分钟以内接诊病人。若不立即处理，可能在短时间内出现生命危险。内出现生命危险。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的严重程度分级危急重症的严重程度分级v级（级（urgent）潜在危重症潜在危重症v病人有潜在生命危险，但是生命体征平稳病人有潜在生命危险，但是生命体征平稳。医生可在。医生可在半小时内接诊。半小时内接诊。若未及时干预，发现风险和去除疾病若未及时干预，发现风险和去除疾病因素，原有症状可能加重或出现新的危及生命的情况。因素，原有症状可能加重或出现新的危及生命的情况。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的严重程度分级危急重症的严重程度分级v级（级（semi urgent）风险危重症风险危重症v病人的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，症状在病人的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，症状在1-2小时后处理可得到改善小时后处理可得到改善。医生诊治病人的时间在。医生诊治病人的时间在1小小时之内。时之内。年龄是病情危重的独立因素。多种疾病合并年龄是病情危重的独立因素。多种疾病合并存在风险易被忽视。存在风险易被忽视。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的严重程度分级危急重症的严重程度分级v级（级（non urgent）急而不危重症急而不危重症v病人可能急性发作，但情况并不紧急或是慢性发作，没病人可能急性发作，但情况并不紧急或是慢性发作，没有证据显示有可能恶化的倾向，这些情况可能延迟处理有证据显示有可能恶化的倾向，这些情况可能延迟处理或指派病人到其他地方就诊或指派病人到其他地方就诊。医生处理病人的时间在。医生处理病人的时间在2小时之内。小时之内。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院常用危急重症评分方法常用危急重症评分方法v院前急危重症病人病情评价方法院前急危重症病人病情评价方法(5个）个）v急诊潜在危重病病情评价方法（急诊潜在危重病病情评价方法（5个）个）v创伤评分系统（创伤评分系统（4个）个）vICU非特异性病情严重程度评价方法（非特异性病情严重程度评价方法（4个）个）v多器官功能障碍病情严重程度评价方法（多器官功能障碍病情严重程度评价方法（5个）个）v非创伤性外科疾病病情严重程度评价方法（非创伤性外科疾病病情严重程度评价方法（5个）个）v心血管疾病相关评分方法（心血管疾病相关评分方法（5个）个）v呼吸系统疾病相关评分方法（呼吸系统疾病相关评分方法（5个）个）v消化系统疾病相关评分方法（消化系统疾病相关评分方法（4个）个）v神经系统疾病相关评分（神经系统疾病相关评分（5个）个）v急性肾功能严重程度评分急性肾功能严重程度评分,弥散性血管内凝血评分弥散性血管内凝血评分,感染性休克评分感染性休克评分2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v病例病例1v女性，女性，65岁，因胸闷、咯血岁，因胸闷、咯血1天就诊。天就诊。v半月前因股骨骨折曾在平乐骨伤科医院住院手术治疗，半月前因股骨骨折曾在平乐骨伤科医院住院手术治疗，卧床数天。卧床数天。1天前出现胸闷、咯血。心电监护：天前出现胸闷、咯血。心电监护：HR107次次/分分;BP123/67mmHg;SpO2 94%；D-二聚体明显升高；下肢静脉彩超：深静脉血栓形二聚体明显升高；下肢静脉彩超：深静脉血栓形成成2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院v病例病例2v女，女，64岁，因发热岁，因发热1天入院。天入院。v18天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有卧床数天。天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有卧床数天。心电监护：心电监护：HR134次次/分分;BP76/46mmHg;R 32次次/分分;SpO2 93%。D-二聚体明显升高。下肢深静二聚体明显升高。下肢深静脉彩超：深静脉血栓形成。脉彩超：深静脉血栓形成。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v肺栓塞影像学表现2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v肺栓塞影像学改变2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v肺栓塞的可能性评分2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v肺栓塞的诊断流程2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v肺栓塞的诊断流程2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v2008 ESC肺栓塞危险评估方法2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v2008 ESC肺栓塞危险评估方法肺栓塞危险评估方法v2008年年ESC肺栓塞诊断和治疗指南提到危险评估方法，肺栓塞诊断和治疗指南提到危险评估方法，对于肺栓塞患者进行床旁快速的危险分层可以指导治疗对于肺栓塞患者进行床旁快速的危险分层可以指导治疗和评估近期死亡风险。这种危险分层方法分为高危和非和评估近期死亡风险。这种危险分层方法分为高危和非高危，主要是基于临床指标、右室功能紊乱、心肌损伤高危，主要是基于临床指标、右室功能紊乱、心肌损伤来进行评估。来进行评估。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v2008 ESC肺栓塞危险评估方法肺栓塞危险评估方法v临床指标为休克和低血压，其中临床指标为休克和低血压，其中“低血压低血压”定义为在非定义为在非心律失常、低血容量或脓毒血症导致的血压下降的情况心律失常、低血容量或脓毒血症导致的血压下降的情况下收缩压下收缩压90mmHg或在或在15分钟内血压下降分钟内血压下降40mmHg。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v2008 ESC肺栓塞危险评估方法肺栓塞危险评估方法v右室功能紊乱的标志为：右室功能紊乱的标志为：心脏彩超提示的右室扩张、心脏彩超提示的右室扩张、右室室壁运动减退、右室压力超负荷；右室室壁运动减退、右室压力超负荷；螺旋螺旋CT提示提示的右室扩张；的右室扩张；BNP、NT-proBNP升高；升高；右心导右心导管提示右室压力升高。管提示右室压力升高。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症评分方法应用举例危急重症评分方法应用举例v2008 ESC肺栓塞危险评估方法肺栓塞危险评估方法v心肌损伤标志物为心肌损伤标志物为cTnI或或cTnT升高。其中高危的患者升高。其中高危的患者是具有生命危险的，短期死亡率超过是具有生命危险的，短期死亡率超过15%，需要紧急，需要紧急处理。处理。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v类选者通常需要发挥自己的经验和本能感觉病类选者通常需要发挥自己的经验和本能感觉病人的严重程度，来识别那些看起来没有或并没人的严重程度，来识别那些看起来没有或并没有诉说自己很不舒服的潜在危重症患者。对病有诉说自己很不舒服的潜在危重症患者。对病人的类选，尽量不要降低其类选级别，即在两人的类选，尽量不要降低其类选级别，即在两个级别之间难以界定的时候，尽量类选为比较个级别之间难以界定的时候，尽量类选为比较严重的那一个级别。严重的那一个级别。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v主观感觉主观感觉：精神萎靡、面色异常、意识障碍、：精神萎靡、面色异常、意识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。v客观体征客观体征：生命体征、意识状态、皮肤、眼、：生命体征、意识状态、皮肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、肺、心脏、腹部、四肢、SpO2。v实验室极端值实验室极端值：血常规、电解质、血气、心肌：血常规、电解质、血气、心肌损伤标志物、损伤标志物、BNP、PCT、BS、甲状腺功能。、甲状腺功能。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v影像学资料影像学资料：头颅、肺：头颅、肺CT v彩超彩超：心脏、腹部、盆腔：心脏、腹部、盆腔v心电图、心电图、X线、内镜、线、内镜、DSAv心电监护心电监护2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v快速识别的方法：快速识别的方法：直觉、经验、症状、体征、监护、床旁检查直觉、经验、症状、体征、监护、床旁检查 T（体温）、（体温）、P（脉搏）、（脉搏）、R（呼吸）、（呼吸）、BP（血压）；（血压）；C（神志）、（神志）、A（瞳孔）、（瞳孔）、U（尿量）、（尿量）、S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）v准确识别的方法：准确识别的方法：急诊相关评分急诊相关评分2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v危急重症的直觉判断：危急重症的直觉判断：血压过高、过低；体温过高；心率过快、过血压过高、过低；体温过高；心率过快、过缓；呼吸过快、过慢；心率缓；呼吸过快、过慢；心率/体温不匹配；血体温不匹配；血压压/心率不匹配；精神状态严重萎靡；极度烦心率不匹配；精神状态严重萎靡；极度烦躁；躁；SpO2明显异常（明显异常（85%）无法用已知）无法用已知基础疾病解释或快速变化至低于基础疾病解释或快速变化至低于85%。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别危急重症的直觉判断：危急重症的直觉判断：v表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍白、潮红、表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍白、潮红、黄疸、灰暗、大汗淋漓、张口叹息样呼吸；突黄疸、灰暗、大汗淋漓、张口叹息样呼吸；突发剧烈头痛、颈背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背发剧烈头痛、颈背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼无法缓解；女性下腹痛；腹痛剧烈无法定位。疼无法缓解；女性下腹痛；腹痛剧烈无法定位。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的识别危急重症的识别v危急重症的直觉判断：危急重症的直觉判断：v无特殊病史、起病急、进展快、异常指标多、无特殊病史、起病急、进展快、异常指标多、单一常见疾病难以解释。单一常见疾病难以解释。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v临床常见化验危急值临床常见化验危急值：血常规：血常规：HB、WBC、PLT 电解质：电解质：K+、Na+、Ca+PCT、超敏感肌钙蛋白、超敏感肌钙蛋白、BNP、CHE、凝血、凝血四项四项 2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v临床常见辅助检查危急报告临床常见辅助检查危急报告：vCT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂v心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤、室上性心动过速、房颤、室上性心动过速、III度房室传导阻滞度房室传导阻滞2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别v临床常见辅助检查危急报告临床常见辅助检查危急报告：v彩超：胸腹大量腔积液、心包中量以上积液、彩超：胸腹大量腔积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂层、实质内脏破裂vX线：多发骨折、血气胸、肠梗阻线：多发骨折、血气胸、肠梗阻2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别EWS（早期预警评分表）2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的快速识别危急重症的快速识别EWS评分对应处理指导原则 2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院常见急症对应的危重病举例及常见急症对应的危重病举例及死亡风险死亡风险头痛头痛脑血管意外、颅内感染、头颅创伤脑血管意外、颅内感染、头颅创伤 死亡风险：中枢性呼吸循环抑制死亡风险：中枢性呼吸循环抑制胸痛胸痛急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎 死亡风险：死亡风险：心律失常、休克心律失常、休克腹痛腹痛胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂 死亡风险：低容量性循环衰竭死亡风险：低容量性循环衰竭2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院常见急症对应的危重病及死常见急症对应的危重病及死亡风险亡风险呼吸困难呼吸困难左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、哮哮 喘、气道梗阻、严重颅内疾病喘、气道梗阻、严重颅内疾病 死亡风险：严重低氧血症死亡风险：严重低氧血症意识障碍意识障碍中毒、脑病、全身内分泌、代谢性中毒、脑病、全身内分泌、代谢性 疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症 死亡风险：脑水肿、低氧、休克死亡风险：脑水肿、低氧、休克2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院常见急症对应的危重病及死常见急症对应的危重病及死亡风险亡风险 呕血、便血肝硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等 死亡风险：窒息、休克 咯血结核、肿瘤、支气管扩张、血液病 死亡风险：窒息2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院常见急症对应的危重病及死常见急症对应的危重病及死亡风险亡风险v严重乏力严重乏力低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性神经元病、格林巴利综合征等。神经元病、格林巴利综合征等。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院护士对生命体征的测量护士对生命体征的测量 Vital signsAdditional information体温体温体温计或热扫描仪体温计或热扫描仪发热的模式发热的模式退热的效果退热的效果脉搏脉搏节律，左右桡动脉的强弱节律，左右桡动脉的强弱外周动脉脉搏的差异（休克、动脉外周动脉脉搏的差异（休克、动脉瘤），脉搏短绌，心律失常等瘤），脉搏短绌，心律失常等呼吸呼吸节律，深度，力度节律，深度，力度/对称性对称性通气能力通气能力氧合指数测量氧合指数测量SPO2SPO2血压血压手动或自动；收缩压，休克手动或自动；收缩压，休克中心静脉表现中心静脉表现/外周脉搏外周脉搏双侧手臂同时比较双侧手臂同时比较(夹层夹层A A瘤瘤)休克休克指数，平均压等指数，平均压等2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院瞳孔大小瞳孔大小对光反应对光反应解释解释双侧缩小（双侧缩小（1-1-3mm3mm）灵敏灵敏/迟钝迟钝早期中央疝早期中央疝中等（中等（3-5mm3-5mm）迟钝迟钝/没有反应没有反应中央疝进展期中央疝进展期单侧散大（单侧散大（5-5-6mm6mm）迟钝迟钝/固定固定神经压迫（颞叶神经压迫（颞叶沟回疝）沟回疝）双侧散大双侧散大迟钝迟钝/固定固定晚期脑疝晚期脑疝护士对生命体征的测量护士对生命体征的测量2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院护士对危重病人的识别方法护士对危重病人的识别方法v基于症状的方法：关注病史的获取和健康评估；关注病史的获取和健康评估；专科护师通常使用专科护师通常使用参考分诊原则会更容易参考分诊原则会更容易从病人主诉开始从病人主诉开始套入诊断中套入诊断中排除潜在危险的诊断排除潜在危险的诊断更适合目前的做法更适合目前的做法更高的知识要求更高的知识要求2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院识别举例识别举例v头晕晕厥头晕晕厥v排除潜在恶化的原因：排除潜在恶化的原因：、心脏因素：流汗、心悸、静息时胸痛感到虚弱，、心脏因素：流汗、心悸、静息时胸痛感到虚弱，、体液丢失：恶心，呕吐，腹泻等、体液丢失：恶心，呕吐，腹泻等、头外伤：头外伤病史，检查头部、头外伤：头外伤病史，检查头部、潜在失血：苍白，呕咖啡样物，黑便，腹部疼痛；女性异位妊娠，最、潜在失血：苍白，呕咖啡样物，黑便，腹部疼痛；女性异位妊娠，最后一次月经，阴道流血，下腹部疼痛等后一次月经，阴道流血，下腹部疼痛等、低血糖：、低血糖：、：频率，晕厥的程度，肌力的检查、：频率，晕厥的程度，肌力的检查、药物：增加了抗高血压的药量或刚换新药；体位性低血压、药物：增加了抗高血压的药量或刚换新药；体位性低血压、血管迷走神经性晕厥：过度通气，手足痉挛等、血管迷走神经性晕厥：过度通气，手足痉挛等2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院v胸痛胸痛、绞痛：疼痛的形式，、绞痛：疼痛的形式，、气胸：疼痛的形式，、气胸：疼痛的形式，、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史、肺栓塞：发热，心率过速，腓肠肌疼痛，吸毒、肺栓塞：发热，心率过速，腓肠肌疼痛，吸毒者者、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，TOCC等等识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院1 1、器官破裂：疼痛类型，持续锐痛，拒按，标志性触痛，肠鸣音减弱、器官破裂：疼痛类型，持续锐痛，拒按，标志性触痛，肠鸣音减弱2 2、脏器感染：发热，疼痛加重，消化道症状、脏器感染：发热，疼痛加重，消化道症状3 3、肠梗阻：腹胀，恶心，呕吐，便秘，持续腹痛，腹部手术史、肠梗阻：腹胀，恶心，呕吐，便秘，持续腹痛，腹部手术史4 4、AAAAAA：腹部可见：腹部可见A A搏动；背部放射性疼痛；两侧脉搏强弱不等；外周脉搏搏动；背部放射性疼痛；两侧脉搏强弱不等；外周脉搏较弱较弱5 5、异位妊娠：、异位妊娠：LMP,PMP,LMP,PMP,下腹部疼痛，阴道流血等下腹部疼痛，阴道流血等6 6、严重的胃肠炎：发热，绞痛，肠鸣音增强，恶心，呕吐，腹泻，脱水等、严重的胃肠炎：发热，绞痛，肠鸣音增强，恶心，呕吐，腹泻，脱水等7 7、AMIAMI：不寻常的时间，不寻常的疼痛类型，无胃肠道症状，：不寻常的时间，不寻常的疼痛类型，无胃肠道症状，ECGECG8 8、嵌顿疝或睾丸扭转：体查、嵌顿疝或睾丸扭转：体查9 9、高血糖：脱水，腹软，糖尿病史，查血糖、高血糖：脱水，腹软，糖尿病史，查血糖腹痛腹痛识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院1、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢麻木、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢麻木2、AAA：无损伤史，全范围活动正常，无骨触痛：无损伤史，全范围活动正常，无骨触痛3、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛病史、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛病史4、AMI：无常规时间，疼痛不典型，无消化道症状，：无常规时间，疼痛不典型，无消化道症状，ECG背痛背痛识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院1 1、脓毒血症：休克体征；寒战或肢体僵硬；持续发热伴起伏热型；、脓毒血症：休克体征；寒战或肢体僵硬；持续发热伴起伏热型；发热伴出疹；免疫抑制状态发热伴出疹；免疫抑制状态2 2、惊厥：惊厥病史，近期发病史、惊厥：惊厥病史，近期发病史3 3、空气传播传染病：麻疹，水痘等、空气传播传染病：麻疹，水痘等4 4、飞沫传播传染病：，负压房处理、飞沫传播传染病：，负压房处理、相关症状：咳嗽，咳痰肺部感染；、相关症状：咳嗽，咳痰肺部感染；6 6、排尿困难，血尿尿路感染；、排尿困难，血尿尿路感染；7 7、头痛，精神状态改变，颈部僵硬中枢神经系统感染；、头痛，精神状态改变，颈部僵硬中枢神经系统感染；8 8、腹部压痛，反跳痛腹膜炎；、腹部压痛，反跳痛腹膜炎；9 9、胸痛，心脏杂音亚急性心内膜炎，心肌炎；、胸痛，心脏杂音亚急性心内膜炎，心肌炎；1010、急性声音嘶哑，咽喉疼痛急性会厌炎、急性声音嘶哑，咽喉疼痛急性会厌炎发发 热热识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院基于系统的方法：眩晕：可能引起的相关系统有心血管；神经；胃肠消化系眩晕：可能引起的相关系统有心血管；神经；胃肠消化系统统腹痛：可能引起的相关系统有心血管；消化；妇产科等腹痛：可能引起的相关系统有心血管；消化；妇产科等识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院心血管系统心血管系统1、胸痛，放射性、胸痛，放射性2、心悸、心悸3、呼吸急促，流汗、呼吸急促，流汗4、恶心、恶心5、颈静脉压？水肿？部位？、颈静脉压？水肿？部位？6、硝甘？时间？、硝甘？时间？7、外周血管搏动质量，四肢搏动情况、外周血管搏动质量，四肢搏动情况8、心脏杂音、心脏杂音+/-9、其他、其他识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院心血管系统血流动力学心血管系统血流动力学不稳定症状及体征不稳定症状及体征v严重头晕严重头晕v面色苍白伴流汗面色苍白伴流汗v呼吸急促呼吸急促v静息时胸痛静息时胸痛v心悸心悸v双侧捻发音双侧捻发音v血压下降（病情已经很严重了）血压下降（病情已经很严重了）2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院呼吸系统呼吸系统v气促，流汗气促，流汗v呼吸频率，呼吸功？呼吸频率，呼吸功？v可听见的喘鸣可听见的喘鸣wheeze/stridorv胸部扩张，对称否？胸部扩张，对称否？v触痛，部位？触痛，部位？v咳嗽，痰液颜色咳嗽，痰液颜色v呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？Wheeze or crepvothers识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院神经系统神经系统v精神状态（清醒，不清醒，意识模糊，不合作，昏睡，易激惹，精神状态（清醒，不清醒，意识模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，时间地点定向力的改变）竭斯底里，时间地点定向力的改变）-情绪情绪/行为；认知行为；认知/记忆记忆v语言（连贯，不连贯，沉默，含糊不清，象婴儿一样哭）语言（连贯，不连贯，沉默，含糊不清，象婴儿一样哭）v失去意识，逆行性遗忘失去意识，逆行性遗忘vAVPU/v头痛（频率，类型），血肿位置头痛（频率，类型），血肿位置v眩晕，恶心，呕吐眩晕，恶心，呕吐v步态（稳定与否？）步态（稳定与否？）v其他其他识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院精神状态精神状态-脑功能评估脑功能评估v表现：整洁，言行适当否？表现：整洁，言行适当否？v行为：沉默，自我破坏，暴力否？行为：沉默，自我破坏，暴力否？v定向力：时间，地点，人物定向力：时间，地点，人物v判断力：感觉，记忆判断力：感觉，记忆v言语：清晰，含糊言语：清晰，含糊v影响：情绪状态影响：情绪状态v语言：与年龄符合？语言：与年龄符合？2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院消化系统消化系统v恶心，呕吐（频率，颜色）恶心，呕吐（频率，颜色）v胃肠习惯，最后一次大便情况胃肠习惯，最后一次大便情况v腹泻（频率，颜色）腹泻（频率，颜色）v咖啡样物，黑便？咖啡样物，黑便？v腹痛，部位？腹痛，部位？v腹部（软，腹胀，腹肌紧张，触痛或无？）腹部（软，腹胀，腹肌紧张，触痛或无？）v肠鸣音有或无？肠鸣音有或无？v过去是否有腹部手术史？过去是否有腹部手术史？v其他其他识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院泌尿生殖系统泌尿生殖系统v尿频尿频v排尿困难，耻骨上疼痛，烧灼感排尿困难，耻骨上疼痛，烧灼感v血尿（量？血块？）血尿（量？血块？）v尿急尿急v尿潴留尿潴留v腰痛腰痛v其他其他识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院妇产科妇产科vLMP（量？时间（量？时间?）,PMPv胎动孕妇，预产期，产次，流产？胎动孕妇，预产期，产次，流产？v胎动胎动v阴道流血，分泌物阴道流血，分泌物v腹痛，频率？性质腹痛，频率？性质v胎心音胎心音v其他其他识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统v局部红肿，畸形？局部红肿，畸形？v局部疼痛，触痛？局部疼痛，触痛？vROM（ranger of movement）v远端血液循环，感觉，主动运动，远端血液循环，感觉，主动运动，5P征（征（painful,paralysis,paraesthesia,pulse pallor）v毛细血管充盈毛细血管充盈v其他其他识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院眼耳鼻喉眼耳鼻喉v喉：喉咙痛，异物感；急性声音沙哑；吞咽困难，舌头喉：喉咙痛，异物感；急性声音沙哑；吞咽困难，舌头肿胀；流涎等肿胀；流涎等v耳：疼痛，分泌物；乳突压痛，急性听力丧失；传导性耳：疼痛，分泌物；乳突压痛，急性听力丧失；传导性耳聋等耳聋等v口腔：口腔卫生，牙痛，压痛；牙龈肿胀，脓肿；冻疮；口腔：口腔卫生，牙痛，压痛；牙龈肿胀，脓肿；冻疮；淋巴结相关淋巴结相关v眼：局部红肿，疼痛，撕裂痛；前房积血，飞蚊症，闪眼：局部红肿，疼痛，撕裂痛；前房积血，飞蚊症，闪光症，眼球的运动、完整、缺损、受损等；视力下降，光症，眼球的运动、完整、缺损、受损等；视力下降，模糊，复视；瞳孔大小及对光反射等模糊，复视；瞳孔大小及对光反射等识别举例识别举例2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v快速判断v果断干预v完善检查 先救命，后治病先救命，后治病v修正诊断v规范治疗2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v创伤急救的四大基本技术创伤急救的四大基本技术：v止血止血v包扎包扎v固定固定v搬运搬运2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v心跳骤停的急救原则心跳骤停的急救原则：v持续有效胸外按压是关键持续有效胸外按压是关键v尽快明确是否需要除颤尽快明确是否需要除颤v注意选择恰当的气道开放时机和方式注意选择恰当的气道开放时机和方式v及时使用正确的复苏药物及时使用正确的复苏药物2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v休克的处理原则休克的处理原则：v扩容是所有休克必须的措施扩容是所有休克必须的措施v针对休克的具体类型采取针对性措施针对休克的具体类型采取针对性措施如：过敏性休克用肾上腺素和激素；心源性休克如：过敏性休克用肾上腺素和激素；心源性休克用血管活性药物、正性肌力药物或用血管活性药物、正性肌力药物或IABP；脓；脓毒症休克的毒症休克的EGDT等。等。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v昏迷的处理原则昏迷的处理原则：v开放气道，防止窒息；开放气道，防止窒息；v保证脑灌注的措施及注意事项：特别注意颅压与颅内灌注压保证脑灌注的措施及注意事项：特别注意颅压与颅内灌注压之间的平衡；之间的平衡；v即时去除一些导致昏迷的可逆转原因，如低血糖、二氧化碳即时去除一些导致昏迷的可逆转原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高渗性昏迷，电解质混乱，药物中毒等。潴留，高渗性昏迷，电解质混乱，药物中毒等。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v剧烈胸痛的处理原则剧烈胸痛的处理原则：v无论任何原因，镇静止痛都是必须的；无论任何原因，镇静止痛都是必须的；v尽早明确或排除易致死的病因，针对性处理，如尽早明确或排除易致死的病因，针对性处理，如AMI、主动脉夹层、食道破裂或气管食道漏等。主动脉夹层、食道破裂或气管食道漏等。2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v如何才能做到快速准确判断是否存在死亡风险如何才能做到快速准确判断是否存在死亡风险？首先靠经验和直觉首先靠经验和直觉其次看生命体征其次看生命体征再次看检查极端值再次看检查极端值最后看危重症评分最后看危重症评分2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的处理原则危急重症的处理原则v怎样才能做到干预果断而准确？怎样才能做到干预果断而准确？紧抓呼吸、循环稳定是关键紧抓呼吸、循环稳定是关键快速判断病症存在的部位和性质快速判断病症存在的部位和性质动态观察干预反应及效果动态观察干预反应及效果快速获取床旁资料，尽快确定初步诊断快速获取床旁资料，尽快确定初步诊断 2012-5-15深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院危急重症的