广东省住院病历评分标准.doc

东莞市第六人民医院
住院病历质量检验评分表
项目
标准分值
基 本 要 求
缺 陷 内 容
扣分 标准
评分
首

页
10分
项目齐全、 正确, 字迹清楚、 严禁涂改。出院后二十四小时内完成。

★1项未填写扣0.5分, 3项未填写乙级(自然缺项除外)
0.5/项

★传染病漏报
乙级

门(急)诊诊疗未填写
1

门(急)诊诊疗填写有缺点
0.5

入院诊疗未填写
1

入院诊疗填写有缺点
0.5

★出院诊疗未填写
乙级

出院诊疗填写有缺点
0.5

出院情况未填写或有缺点
0.5/项

医院感染未填写
1

手术、 操作名称未填写
1

手术、 操作名称填写有缺点
0.5

有病理诊疗汇报, 病理诊疗未填写
1/项

病理诊疗填写有缺点
0.5/项

过敏药品空白或填写错误
1

缺三级医生署名
2/级

入

院

记

录
20分
1、 入院二十四小时内由住院医师完成。
2、 通常项目齐全（10项）。
3、 主诉表现症状（或体征）+连续时间。
4、 现病史必需与主诉相关、 相符、 能反应此次疾病起始、 演变、 诊疗过程及通常情况改变、 关键突出、 慨念明确、 利用术语正确、 有判别诊疗资料。
5、 既往史、 个人史、 月经生育史、 家族史齐全、 传染病有流行病史、 小儿有喂养史。
6、 体格检验项目齐全, 统计全方面系统, 有专科关键检验。
7、 辅助检验（入院时已取得）结果抄录正确。
8、 诊疗确切, 依据充足, 主次排列有序。
9、 主治（或以上）医师在48小时内有审核签字。

入院统计（再次或数次入院统计）未按时完成
4

★入院统计缺本医疗机构注册医师署名
乙级

通常项目填写不全
0.5/项

主诉描述有缺点
1

现病史描述关键症状不明确
3

发病诱因、 关键疾病发展改变过程、 诊治情况叙述不清、 描述不正确
2/项

叙述混乱、 颠倒、 层次不清
2

缺必需判别诊疗资料
2

缺四史（既往史、 个人史、 婚育史、 家族史）
2/项

体格检验通常项目遗漏
0.5/项

★体格检验遗漏系统或关键阳性体征
乙级

缺有判别诊疗意义阴性体征
2

体格检验统计描述不规范
1

★缺必需专科或关键检验
乙级

必需辅助检验空缺
2

辅助检验抄录有缺点
0.5/处

诊疗不确切、 依据不充足
2

诊疗主次颠倒
2

★关键疾病漏诊
丙级

遗漏诊疗
1/个

应有而无最终诊疗或修正诊疗
2

48小时内无主治（或以上）医师审核签字
2

病

程

记

录
40分
1首次病程统计应在患者入院后8小时内完成, 内容包含病例特点、 拟诊讨论和诊疗计划等。
2日常病程统计: 要立刻反应病情改变, 分析判定, 处理方法, 疗效观察, 更改医嘱时间, 辅助检验结果异常结果、 分析及处理方法。有反应医师推行通知义务和解答患者疑问统计。
3病程统计时限: 病危: 随时统计, 天天最少一次, 时间应具体到分钟。病重: 最少2天统计一次。稳定（通常）: 3天统计一次。
4上级医师首次查房统计应该在患者入院48小时内完成, 内容包含补充病史和体征, 诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划。
5上级医师查房统计: 病危患者天天、 病重患者3天内、 病情稳定患者5天必需有上级医师查房统计, 疑难危重病人必需有主任或副主任医师以上人员查房统计。
6疑难, 危重病例有病情讨论统计。
7交接班或转科必需有统计, 交班（转出）统计要在交班（转出）前书写完成, 接班（转入）统计要在接班（转入）后二十四小时内完成。
8住院时间超出一个月要有阶段小结。
9抢救统计必需立刻完成, 特殊情况下必需在抢救后6小时内补记。
10死亡讨论统计在患者死亡后一周内完成。
11会诊统计内容齐全, 包含会诊时间及医师签字。
12术前要有手术者, 麻醉师查看病人统计, 有手术前一天病程统计, 有术前小结, 患者病情较重或手术难度较大要有术前讨论。 13手术统计由手术者书写, 并于手术后二十四小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写, 必需有手术者签字。
14术后首次病程统计要立刻完成, 术后连续三天要有病程统计, 三天内要有手术者或主治医师查房统计。 15麻醉统计项目齐全, 有麻醉医师签字。
16特殊检验（诊疗）操作应立刻统计。
首次病程统计未在8小时内完成
5

首次病程统计中缺病例特点、 拟诊讨论或诊疗计划
3/项

首次病程统计内容不规范
1/项

未按要求时间书写病程统计
2/次

病程统计内容不全方面（包栝其她特殊统计）
1/项

★抢救病历无抢救统计
乙级

抢救统计内容有缺点
2/项

无交接班统计
2/次

无阶段小结
2/次

★无转出、 转入统计
乙级

★缺有创诊疗操作统计
乙级

有创诊疗操作统计有缺点
2

★缺死亡讨论统计
乙级

死亡讨论统计有缺点
1/项

缺会诊统计单
2/次

会诊统计有缺点
1/处

上级医师首次查房未在48小时内完成
3

上级医师首次查房统计有缺点
1

要求时间内无上级医师查房统计
2/次

实习医师书写病程统计未有上级医师审核并署名
2

有阳性结果, 无对应处理和统计
1

★影响诊疗与诊疗阳线结果, 无对应处理和统计
乙级

★择期手术缺术前小结
乙级

★病情较重或难度较大手术缺术前讨论统计
乙级

缺术前手术者查看病人统计
1

缺麻醉医师术前访视病人统计
2

★缺麻醉统计单
丙级

缺麻醉统计单有缺点
1/项

缺麻醉医师术后访视病人统计
2

★缺手术安全核查统计
乙级

★缺手术统计
丙级

手术统计内容有显著缺点
2/处

手术统计未在术后二十四小时内完成
5

手术统计由第一助手书写而无手术者签字
3

缺术后首次病程统计
2

术后病程统计有缺点
1

术后三天内无手术者或上级医师查看病人统计
4

出 院 记 录
10分
1、 患者出院后二十四小时内完成, 内容全方面, 包含主诉、 入院情况、 入院诊疗、 诊疗经过、 出院医嘱、 医师署名。
2、 死亡统计在患者死亡后二十四小时内完成。
★缺出院(死亡)统计
乙级

出院(死亡)统计二十四小时内未完成
5

出院(死亡)统计有缺点
2/处

出院(死亡)统计缺上级医师署名
2

辅 助 检 查
5分
按广东省常见病基础诊疗规范要求, 完善各项检验。
★缺与关键诊疗相关辅助检验汇报单
乙级

缺应有检验汇报单
1/张

汇报单、 检验单粘贴不规范, 不整齐或缺标识
1

基 本 要 求 和 医 嘱 单

5分

1、 字迹清楚、 无错别字、 无自造字、 不得采取刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。 2、 署名要能识别; 3、 医嘱内容应该正确、 清楚、 每项医嘱应该只包含一个内容, 并注明下达时间, 应该具体到分钟。 4、 医嘱不得涂改。需要取消时, 应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。
★缺整页病历统计造成病历不完整
乙级

★缺关键项目造成病历不完整（如: 入院统计、 病程统计等）
丙级

有显著涂改
乙级

字迹潦草不能识别
2

病历楣栏填写不完整（姓名、 页、 住院号等）
0.5/项

用蓝黑、 碳素之外墨水书写
5

缺医嘱时间或医师署名
2/处

知 情 同 意 书
10分
手术同意书内容包含术前诊疗、 手术名称、 术中或术后出现并发症、 手术风险、 患者（近亲属）和医师署名等。特殊检验(诊疗)同意书包含特殊检验(诊疗)项目名称、 目、 可能出现并发症及风险、 患者和医师署名等。
★缺手术同意书或有效署名
乙级

★缺麻醉知情同意书或有效署名
乙级

★缺输血同意书或有效署名
乙级

★缺特殊检验（诊疗）同意书或有效署名
乙级

各类同意书缺项
2/项

病情危重患者, 未发病危或病重通知书
2

缺尸体解剖同意书
4

扣
分
理
由

说明: 1、 适用范围: 适用病历医疗文书步骤质量评价及终未质量评价。
2、 各项扣分以扣完该项标准分为止, 不实施倒扣分。
3、 总分为100分, 依据所得分划分病历等级;
⑴≥90为甲级病案: ⑵75-89.9分为乙级病案; ⑶<75分为丙级病案。
⑷单项缺点如有两项为乙级, 则定为丙级病案。