西安市建筑节能分部工程验收备案申请表居住公建工业建筑模板.doc

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小吴好! 这是三、自验资料装订1、西安市建筑节能分部工程验收立案申请表; （如出现多家设计、施工、监理单位须各单位分别填报; 商住楼须分别填报公建、住宅申请表）一样分为公建、住宅、工业建筑。西安市建筑节能分部工程验收立案申请表（居住）立案编号: 建设单位设计单位建设项目　建筑面积　建设地点　结构形式　施工单位　地上/地下楼层　监理单位　审图单位　开工时间完工时间设计审查立案编号设计审查立案时间节能专题施工内容围护结构传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋面　外墙（注明保温形式）　不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝　不采暖楼梯间及封闭外廊户门　凸（飘）窗非透明部分　阳台门下部门芯板　接触室外空气地板　不采暖空间上部楼板　外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、 “禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量 “禁现”审查预拌砂浆种类、数量 □ 砌筑砂浆数量（吨）□ 抹灰砂浆数量（吨） □ 地面砂浆数量（吨）□ 特种砂浆数量（吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方法安装情况 □恒温阀 □其她（）热计量方法安装情况 □建筑物热力入口处安装热表 □分户计量节水设施雨水利用设施中水利用设施太阳能利用确保率 □热水㎡ □采暖㎡ □制冷㎡ □发电㎡浅层地能利用确保率 □土壤源热泵㎡ □水源热泵㎡我单位建设该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》要求, 我单位组织设计、施工、工程监理等相关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专题验收。经我单位查验, 该工程符合民用建筑节能强制性标准, 现出具建设工程完工验收合格汇报（包含建筑节能分部工程实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检验、立案。如有不符合民用建筑节能强制性标准情形, 我单位自愿负担责任并接收按法律法规及相关要求作出行政处理。若有执法文书需送达我单位, 按以下通讯地址邮寄, 可视为送达。建设单位（盖章）: 法定代表人（签字）: 年月日建设单位邮寄地址邮编联络人联络电话建设单位验收意见: 设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年月日年月日年月日年月日注: 用A3纸打印。填表说明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。三、围护结构传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按次序分别依次填写。比如: K=0.50W/（m2·K）;EPS板; 60mm厚; 20kg/m3;B2级; 厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按次序分别依次填写。比如: K=0.28W/（m2·K）中空玻璃; 6+6mm+6; 厂家名称。窗框材料、生产厂家按次序分别依次填写。比如: 塑钢; 厂家名称。五、新型墙体材料名称包含非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采取新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、雨水利用设施包含有、无。有时填写雨水蓄水池容积。比如: 有500m3雨水蓄水池。中水利用设施包含有、无。有时填写中水原水量。比如: 有500m3/d中水处理系统。七、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术建筑面积。八、本表不能有空项。工程不包含某项时, 在该项填写区划／。九、本表需打印在一张A3纸上, 可调整字体。十、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联络人、联络电话、日期等必需填写完整。十一、建设单位验收意见由建设企业项目责任人签署意见、署名、加盖公章; 设计单位验收意见由设计企业项目责任人签署意见、署名、加盖公章; 施工单位验收意见由施工企业技术责任人签署意见、署名、加盖公章; 监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、署名、（项目总监印章）加盖公章。意见包含该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十二、节能相关图纸最少应包含: 1.建筑专业全套图纸; 2.水、暖、空调设备房水、暖、电专业全套图纸; 3.结构专业设计总说明; 4.暖通专业表示热力入口装置、分户计量、分室调温控制平面图、系统图（或原理图）; 5、空调专业设计总说明、表示冷热源计量装置、分室温度控制与显示平面图、系统图（或原理图）; 6、电气照明专业表示用电分项计量、照度标准、照明方法和控制方法平面图、系统图（或原理图）; 7、给水排水专业分户计量、给水分区平面图、系统图; 8、雨水利用设施、中水利用设施各专业全套图纸; 9、可再生能源建筑应用各专业全套图纸。10、其她节能相关图纸。西安市建筑节能分部工程验收立案申请表（公建）立案编号: 建设单位设计单位建设项目　建筑面积　建设地点　结构形式　施工单位　地上/地下楼层　监理单位　审图单位　开工时间完工时间设计审查立案编号设计审查立案时间节能专题施工内容围护结构传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋面外墙（包含非透明幕墙）底面接触室外空气架空或外挑楼板非采暖空调房间与采暖空调房间隔墙或楼板　外窗东向南向西向北向　传热系数　玻璃品种、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家　外遮阳方法屋顶透明部分有没有透明部分型材品种、生产厂家 □ 无玻璃品种、厚度、生产厂家冷、热计量与控制冷、热计量方法安装情况 □入口处安装热量表□入口处安装冷量表 □ 楼内分区域计量室温控制方法安装情况用电计量动力与照明是否分别计量 □ 是 □ 否空调用电是否单独计量 □ 是 □ 否节水设施雨水利用设施中水利用设施 “禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量 “禁现”审查预拌砂浆种类、数量 □ 砌筑砂浆数量（吨） □ 抹灰砂浆数量（吨） □ 地面砂浆数量（吨） □ 特种砂浆数量（吨）生产厂家预拌商品混凝土种类、数量、生产厂家太阳能利用确保率 □热水㎡ □采暖㎡ □制冷㎡ □发电㎡浅层地能利用确保率 □土壤源热泵㎡ □水源热泵㎡暖通设备选择情况锅炉设备热源类型、燃料品种生产厂家单台额定制热量（kW）台数（个）热效率(%) 冷水（热泵）机组机组类型生产厂家台数（个）单台额定制冷量（kW）制冷性能系数COP (W/W) 单元式空气调整机组机组类型生产厂家能效比（W/W）风冷式 □ 水冷式 □ 接风管□不接风管 □ 风冷式 □ 水冷式 □ 接风管□不接风管 □ 溴化锂吸收式机组机组类型台数（个）性能参数单位制冷量蒸汽耗量[kg/(kW.h)] 制冷性能系数（W/W）供热性能系数（W/W）蒸汽双效□直燃□ 蒸汽双效□直燃□ 生产厂家公共机构能源消费计量制度是否属于公共机构分户、分类、分项计量方法施工情况能源消耗情况实时监测方法施工情况 □ 是 □ 否我单位建设该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》要求, 我单位组织设计、施工、工程监理等相关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专题验收。经我单位查验, 该工程符合民用建筑节能强制性标准, 现出具建设工程完工验收合格汇报（包含建筑节能分部工程实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检验、立案。如有不符合民用建筑节能强制性标准情形, 我单位自愿负担责任并接收按法律法规及相关要求作出行政处理。若有执法文书需送达我单位, 按以下通讯地址邮寄, 可视为送达。建设单位（盖章）: 法定代表人（签字）: 年月日建设单位邮寄地址邮编联络人联络电话建设单位验收意见设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年月日年月日年月日年月日注: 本表需A3纸正反双面打印。填表说明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。三、围护结构传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按次序分别依次填写。比如: K=0.50W/（m2·K）;EPS板; 60mm厚; 20kg/m3;B2级; 厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按次序分别依次填写。比如: 中空玻璃; 6+6mm+6; 厂家名称。窗框材料、生产厂家按次序分别依次填写。比如: 塑钢; 厂家名称。五、外窗外遮阳方法包含水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。六、当屋顶无透明部分时, 在无处划√, 屋顶透明部分该横栏其她内容划／七、新型墙体材料名称包含非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采取新型墙体材料名称、生产厂家、数量。八、雨水利用设施包含有、无。有时填写雨水蓄水池容积。比如: 有500m3雨水蓄水池。中水利用设施包含有、无。有时填写中水原水量。比如: 有500m3/d中水处理系统。九、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术建筑面积。十、当不是公共机构时, 在否处划√, 该横栏其她内容划／。十一、本表不能有空项。工程不包含某项时, 在该项填写区划／。十二、本表需正反面打印在一张A3纸上, 可调整字体。十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联络人、联络电话、日期等必需填写完整。十四、建设单位验收意见由建设企业项目责任人签署意见、署名、加盖公章; 设计单位验收意见由设计企业项目责任人签署意见、署名、加盖公章; 施工单位验收意见由施工企业技术责任人签署意见、署名、加盖公章; 监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、署名、（项目总监印章）加盖公章。意见包含该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十五、节能相关图纸最少应包含: 1.建筑专业全套图纸; 2.水、暖、空调设备房水、暖、电专业全套图纸; 3.结构专业设计总说明; 4.暖通专业表示热力入口装置、分户计量、分室调温控制平面图、系统图（或原理图）; 5、空调专业设计总说明、表示冷热源计量装置、分室温度控制与显示平面图、系统图（或原理图）; 6、电气照明专业表示用电分项计量、照度标准、照明方法和控制方法平面图、系统图（或原理图）; 7、给水排水专业分户计量、给水分区平面图、系统图; 8、雨水利用设施、中水利用设施各专业全套图纸; 9、可再生能源建筑应用各专业全套图纸。10、其她节能相关图纸。西安市建筑节能分部工程验收立案申请表（工业建筑）立案编号: 建设单位设计单位建设项目　建筑面积　建设地点　结构形式　施工单位　地上/地下楼层　监理单位　审图单位　开工时间完工时间设计审查立案编号设计审查立案时间节能专题施工内容围护结构传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋面　外墙（注明保温形式）　外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、 “禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量 “禁现”审查预拌砂浆种类、数量 □ 砌筑砂浆数量（吨） □ 抹灰砂浆数量（吨） □ 地面砂浆数量（吨） □ 特种砂浆数量（吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方法安装情况 □恒温阀 □其她（）热计量方法安装情况 □建筑物热力入口处安装热表 □分户计量太阳能利用确保率 □热水㎡ □采暖㎡ □制冷㎡ □发电㎡浅层地能利用确保率 □土壤源热泵㎡ □水源热泵㎡我单位建设该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》要求, 我单位组织设计、施工、工程监理等相关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专题验收。经我单位查验, 该工程符合民用建筑节能强制性标准, 现出具建设工程完工验收合格汇报（包含建筑节能分部工程实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检验、立案。如有不符合民用建筑节能强制性标准情形, 我单位自愿负担责任并接收按法律法规及相关要求作出行政处理。若有执法文书需送达我单位, 按以下通讯地址邮寄, 可视为送达。建设单位（盖章）: 法定代表人（签字）: 年月日建设单位邮寄地址邮编联络人联络电话建设单位验收意见: 设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年月日年月日年月日年月日注: 用A3纸打印。填表说明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。三、围护结构传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按次序分别依次填写。比如: K=0.50W/（m2·K）;EPS板; 60mm厚; 20kg/m3;B2级; 厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按次序分别依次填写。比如: K=0.28W/（m2·K）中空玻璃; 6+6mm+6; 厂家名称。窗框材料、生产厂家按次序分别依次填写。比如: 塑钢; 厂家名称。五、新型墙体材料名称包含非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采取新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术建筑面积。七、本表不能有空项。工程不包含某项时, 在该项填写区划／。八、本表需打印在一张A3纸上, 可调整字体。九、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联络人、联络电话、日期等必需填写完整。十、建设单位验收意见由建设企业项目责任人签署意见、署名、加盖公章; 设计单位验收意见由设计企业项目责任人签署意见、署名、加盖公章; 施工单位验收意见由施工企业技术责任人签署意见、署名、加盖公章; 监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、署名、（项目总监印章）加盖公章。意见包含该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十一、节能相关图纸最少应包含: 1.建筑专业全套图纸; 2.水、暖、空调设备房水、暖、电专业全套图纸; 3.结构专业设计总说明; 4.暖通专业设计总说明、表示热力入口装置、分户计量、分室调温控制平面图、系统图（或原理图）; 5、空调专业设计总说明、表示冷热源计量装置、分室温度控制与显示平面图、系统图（或原理图）; 6、电气照明专业设计总说明、表示用电分项计量、照度标准、照明方法和控制方法平面图、系统图（或原理图）; 7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区平面图、系统图; 8、可再生能源建筑应用各专业全套图纸。9、其她节能相关图纸。

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