2023年执业兽医师资格授予申请表.doc

执业兽医师资格授予申请表
（兽医全科类/水生动物类）
申报号：
姓 名：
性 别：
近期免冠
小二寸照片
身份证号码

毕业院校：
毕业证书号：
所学专业：动物医学/兽医□ 水产养殖□
毕业时间： 年 月
已获得以上有关专业学历： 本科□ 硕士硕士□ 博士硕士□
技术职称：高级兽医师□ 高级工程师□ 教授□
副教授□ 研究员□ 副研究员□ 推广研究员□
获得专业技术职称时间： 年 月
兽医临床教学：兽医临床诊断□ 兽医内科□ 兽医外科□ 兽医产科□ 中兽医□
动物传染病□ 动物寄生虫□ 水产动物疾病（病害）□
动物诊断活动：诊断机构□ 动物喂养场□
工作单位：
户籍所在地：
通讯地址：
邮政编码：
联络电话： 手机：
申报确认地：
保证以上信息精确、真实、无误。

申请人签字：
年 月 日
申请人所在单位审核意见：

联络电话： （公章）
单位负责人：　　　　　 年 　 月 　日
地（市）级兽医主管部门初审意见：

经办人签名：

地（市）级兽医主管部门（盖章）
年 月 日
省级兽医主管部门复核意见：

经办人签名：

省级兽医主管部门（盖章）
年 月 日
全国执业兽医资格考试委员会审核意见：

盖 章
年 月 日