车险人伤案件理赔操作要点.doc

一、接报案与调度
95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查
人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损
首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查
首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：
1、事故调查要点
原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现场草图。
事故责任调查：了解事故发生机理，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。
事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤人员。
2、医疗探视要点
受伤人员住院3天以上的，一般应安排医疗探视，住院7天以上的，必须进行医疗探视。
医疗探视必须面见受伤人员，拍摄受伤人员照片、住院病床号照片。向受伤人员询问出险情况，了解事故信息。告知医疗费审核标准，理赔时须提供电脑打印的住院费用或用药清单，如需评残应提前告知保险公司。
医疗探视应面见主管医生。了解询问伤者情况和医疗情况，尤其注意了解误工休息时间和后续治疗费用，避免医生开出误工时间过长或后续费用过高的证明，并向医生说明保险理赔用药和医疗费审核标准。
医疗探视应面见护理人员，了解护理人员身份和收入情况，护理人员收入过高的，应要求更换合适人员，以减少护理费支出。
3、评残跟踪要点
受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向评残机构和人员说明公司相关意见。
评残时间过早或过晚的，应及时提出意见。评残结果畸高的，应及时要求复评。
伤残评定合理与否的基本依据为《道路交通事故受伤人员伤残评定标准（国家标准）》（GB 18667-2002）。
4、收入调查要点
收入调查对象包括受伤人员收入和护理人员收入。
收入调查一般以要求提供收入证明为主，收入证明一般应要求提交工资表、工资条、工资税单等，收入证明存在疑问的，应向取得收入的单位进行调查。
近亲属中存在有护理能力的低收入或无收入人员而让高收入人员进行护理的，应及时纠正，并扣减护理费。
虽有误工但未影响收入的，应注意查明。
5、身份调查要点
身份调查要注意查明受伤人的户籍地，特别要注意是城镇户口还是农村户口，同时注意查明其家庭关系，被扶养人和共同抚养人情况。
身份调查可向受伤人员户籍所在地公安派出所、单位、居民委员会或村民委员会进行。
五、人伤案件代查勘
异地出险的人伤案件，按照《中国大地财产保险股份有限公司代查勘代定损业务管理暂行办法》（大地财保发[2005]266号文）进行代查勘处理。
授权出险地公司代查勘的，出险地公司应执行事故调查、医疗探视、评残跟踪等相关事宜。医疗费用在人民币20000万以上的，承保公司医疗核损人员应赴伤者就治医院探视。
伤者单位、户籍地既不在承保公司所在地，也不在出险地的，承保公司可以委托伤者单位、户籍地的大地保险机构进行收入调查、身份调查等工作。
六、估损金额调整
人伤案件的估损金额可以在立案后15个工作日内调整。调整人伤案件估损金额，必须根据后续调查情况进行，由人伤核损人员决定调整。
七、人伤费用审核计算
各机构应按照《车险人伤案件费用认定和计算规程》审核认定各项人伤费用，计算相应项目的赔偿金额，填制人伤费用管理表，进行人伤案件的理算核赔。
各中心支公司应于每月5月前按所附表格将上月人伤费用审核情况汇总报所在分公司客户服务部门，分公司客房服务部门应于每月8前将上月人伤费用审核情况报总公司车险部，以便汇总掌握人伤案件费用审核情况。
八、人伤案件的全流程处理
人伤案件必须全部进入全流程系统处理。
人伤案件的单证上传：事故现场照片、医疗探视照片、事故认定书、事故证明、事故调解书、受伤人员身份证明、误工收入证明，护理人员收入证明、伤残鉴定结论、死亡医学证明、人伤案件调查报告等材料，必须上传全流程系统。用于案件内部流转的赔案审批表等材料，可以不上传。交通费、医疗费清单等凭证过多，赔款金额在1000元以上的，可以不上传系统，但须在系统相应栏目录入票面总金额和公司核定的金额。
纸质赔案流转：全案材料能进入全流程系统，可以通过全流程核赔的案件，纸质材料可以直接归档；交通费、医疗费凭证过多未上传全流程系统的案件，有关凭证应纳入纸质赔案，将纸质赔案与全流程系统同步流转，以便进行赔案审批与核赔。
附：
1、人伤案件处理流程图
2、人伤案件首次（后续）调查报告
3、人伤案件费用管理表
4、人伤案件费用审核月报表

车险人伤案件处理流程图
受理报案

调度

首次调查

人伤案件首次调查报告

理赔材料收集

费用审核和计算

估损调整

人伤核损

立案估损

后续调查

人伤案件费用管理表

理算核赔

人伤案件首次（后续）调查报告
报案号： 立案号：
被保险人

伤者姓名

承保单位

出险时间
年 月 日 时
调查方式

调查时间
年 月 日 时
事故情况：
事故责任：□全责 □主责 □同责 □次责 □无责 □不明
医疗护理情况：
受伤人员身份与收入情况：
调查人:
年 月 日
调查结论：
□可能为保险责任，估损金额（调整为） 元。
□不属于保险责任，无须（注销）立案。
调查人:
年 月 日
人伤核损意见:
□可能为保险责任，估损金额（调整为） 元。
□不属于保险责任，无须（注销）立案。
核损人:
年 月 日
注：首次调查时，无须填写立案号，医疗护理情况、身份和收入情况未查的，可填“未查”，事故情况不得填未查。

人伤案件费用管理表
报案号： 立案号：
被保险人

出险时间
年 月 日 时
出险地点

责任
□全责 □主责 □同责 □次责□无责
伤者姓名

性别

年龄

职业

治疗医院

入院时间
年 月 日 时
护理人数

护理天数

住院天数

休假天数

费用项目
被保险人索赔额
保险人核定金额
剔减额
说明与备注
医疗费
前期

后期

护理费

误工费

交通费

住宿费

伙补费

丧葬费

死亡赔偿

残疾赔偿

残疾器费

被抚养人生活费

其他

合计

备注:
审核人:

人伤核损:

年 月 日

人伤案件费用审核月报表
下属
机构
本月
人伤
报案
数量
本月
人伤
结案
数量
现场
查勘
数量
医院
探视
数量
医疗
费核
减金
额
其他
费用
核减
金额
备注

合计

填报单位： 时间： 年 月 日
填表人： 电话： 客服负责人：
说明：现场查勘和医疗探视数量为本月报案的人伤案件中已执行此操作的案件数量；医疗费和其他费用核减额为本月已结人伤案件中核减的费用，包含直接核减和通过调查减少的赔款支出。