《检验检测机构资质认定申请书》.doc

附件13：

检验检测机构资质认定

申请书

检验检测机构名称（印章）：大方县泰安建设工程检验有限公司

主管部门名称（印章）：

申 请 日 期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。

1、概况
1.1 检验检测机构名称：大方县泰安建设工程检验有限公司
地址：
邮编： 　 　传真： E-mail：
负责人： 　 职务： 　 固定电话： 手机：
联络人： 　 职务： 　 固定电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□ 变更□ 复查□ 其他□

2.2 已获资质情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
3、申请资质认定的专业类别

4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数： 名。

高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。

4.2检验检测机构设备设施资产情况。

固定资产原值： 万元。
仪器设备总数： 台（套）。
产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 合资□ %。

4.3检验检测机构总面积 m2 。

检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。
场地产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 其他□ %。

4.4多场所名称地点（适用时）：

4.5本次新申请的地点（适用时）：

5、附表

附表1：检验检测能力申请表
附表2.1：授权签字人申请汇总表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：检验检测人员一览表
附表5：检验能力分析表
附表6: 检验仪器设备一览表

6、随《申请书》提交的附件
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）　　　　　　　　　　　　　　 　
6.2质量手册（1套）
6.3程序文件（1套）
6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
检验检测机构设立批文
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
最高管理者的任命文件
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件
6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）
6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

□
□
□

□

□
□
□
□
□
□
□

7、希望评审时间：　　 年 月　　日

8、检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。
检验检测机构法定代表人签名： 日期：
检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期：

附表1
检验检测能力申请表
〔计量认证□，计量认证+审查验收□，计量认证+依法授权□〕
共 页 第 页
序号
项目名称
标准代号
标准名称
限制范围
或说明

注：①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写。②将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大类之间空一行。③具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。④申请资质认定的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“不能检：…”表示；“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。

附表2.1：
授权签字人申请汇总表

序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名

检验检测机构最高管理者签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
检验检测机构地址：

姓 名： 性 别： 出生年月：
职 务： 职 称： 文化程度：
部门：
电话： 传真： 电子邮件：
申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

从事检验检测工作的经历：

申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：每位授权签字人填写一张表格。

附表3：
组 织 机 构 框 图

注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。

附表4：
检验检测人员一览表
检验检测机构地址： 页，共 页
序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位

注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表5：
检验能力分析表
共 页 第 页
序号
产品名称
参数名称
允许变化
范围
检验仪器
设备名称
检验仪器设备技术指标
按标准能检
项数
按标准应检项数
比率
备注
量程
准确度等级
分辨力

注：①此表的填写顺序必须与附表1的产品或项目的排列顺序一致。
②无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。

附表6：
检验仪器设备一览表
共 页 第 页
序号
检验设备名称
规格型号
技术指标
生产企业
检定（校验）
单 位
检定（校验）
日期（年/月）
备注
准确度等级
分辨力

注：“检定（校验）日期”栏：；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期。