呼出气一氧化氮测定-课件.ppt

呼出气一氧化氮测定呼出气一氧化氮测定与气道炎症与气道炎症儿科 陶志锋气道炎症的检测气道炎症的检测n n气道炎症性疾病气道炎症性疾病在临床十分常在临床十分常见，通常表现为发烧、咳嗽和见，通常表现为发烧、咳嗽和气喘等；其特点多呈慢性、反气喘等；其特点多呈慢性、反复且不易治愈。复且不易治愈。n n气道炎症指标气道炎症指标对其早期诊断和对其早期诊断和 指导用药有重要参考价值指导用药有重要参考价值,这就好比治疗这就好比治疗 高血压要先测量血压，治疗糖尿病要先测量血糖一样。高血压要先测量血压，治疗糖尿病要先测量血糖一样。n n长期以来，一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标。长期以来，一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标。气道炎症的监测方法n n有创技术：有创技术：有创技术：有创技术：1 1、支纤镜镜下粘膜活检、支纤镜镜下粘膜活检 2 2、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗(BALF)(BALF)n n无创技术：无创技术：无创技术：无创技术：1 1、支气管激发试验、支气管激发试验-气道高反应性测定气道高反应性测定(BHR)(BHR)2 2、诱导痰检测、诱导痰检测(SI)(SI)3 3、呼出气冷凝物检测、呼出气冷凝物检测(EBC)(EBC)4 4、呼出气一氧化氮测定呼出气一氧化氮测定气道炎症的监测方法有创技术有创技术有创技术有创技术：1 1、支纤镜镜下粘膜活检、支纤镜镜下粘膜活检 2 2、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗(BALF)(BALF)优点：优点：可直接检测气道炎症可直接检测气道炎症,是气道是气道 炎症的炎症的“金标准金标准”。缺点：缺点：属于侵入性检测属于侵入性检测,可引起气道高反应。可引起气道高反应。结论：结论：可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展。可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展。气道炎症的监测方法无创技术：无创技术：无创技术：无创技术：1 1、支气管激发试验、支气管激发试验n n优点：优点：a.a.目前诊断气道炎症性疾病的依据之一；目前诊断气道炎症性疾病的依据之一；b.b.气道炎症疾病药物疗效的评价指标；气道炎症疾病药物疗效的评价指标；c.c.长期随访与预后判断的理想指标。长期随访与预后判断的理想指标。n n缺点：缺点：a.a.不能直接反映气道炎症；不能直接反映气道炎症；b.b.对设备要求较高，操作复杂、费时；对设备要求较高，操作复杂、费时；c.c.有一定的危险性；有一定的危险性；d.d.不适于肺功能较差以及急性发作的患者；不适于肺功能较差以及急性发作的患者；e.e.敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。-临床技术操作规范临床技术操作规范-呼吸病学分册呼吸病学分册,p62-67,p62-67,中华医学会编著中华医学会编著,人民军医出版人民军医出版社社,2008,2008年。年。气道炎症的监测方法 无创技术：无创技术：2 2、诱导痰检测诱导痰检测(SI)*(SI)*慢性咳嗽诊断常规测定项目慢性咳嗽诊断常规测定项目#a.a.影响因素较多；影响因素较多；b.b.个体差异大；个体差异大；c.c.会出现一定副作用；会出现一定副作用；d.d.约约40%40%患者诱导不出痰。患者诱导不出痰。3 3、呼出气冷凝物检测、呼出气冷凝物检测(EBC)(EBC)无统一方法和标准、无法质量控制；仅在极少数单位开展，无统一方法和标准、无法质量控制；仅在极少数单位开展，尚处于研究阶段。尚处于研究阶段。*临床技术操作规范临床技术操作规范 -呼吸病学分册呼吸病学分册,p22-29,p22-29,中华医学会编著中华医学会编著,人民人民 军医出军医出版社版社,2008,2008年。年。#咳嗽诊断与治疗指南咳嗽诊断与治疗指南，中华医学会呼吸分会，中华医学会呼吸分会，20072007年年7 7月。月。4.呼出气一氧化氮（FENO）-直接、客观、精确、量化气道炎症直接、客观、精确、量化气道炎症 呼出气一氧化氮（一氧化氮（FENO）是国际上首个、同时也是目前唯一用于临床常规的直接检测气道炎症的生物学指标。呼出气一氧化氮（FENO）测定测定-直接、客观、精确、量化气道炎症直接、客观、精确、量化气道炎症 n n呼出气一氧化氮（呼出气一氧化氮（FENOFENO）产生于呼吸道上皮细胞，主要来产生于呼吸道上皮细胞，主要来源于气道，由源于气道，由NONO合成酶合成，在排除了鼻部的合成酶合成，在排除了鼻部的NONO的影响后，的影响后，呼吸道中的呼吸道中的NONO主要来源于下呼吸道。主要来源于下呼吸道。n n气道炎症气道炎症患者在炎症细胞因子的刺激下，导致气道诱导型患者在炎症细胞因子的刺激下，导致气道诱导型NONO合成酶表达增高，一氧化氮的浓度持续产生，而合成酶表达增高，一氧化氮的浓度持续产生，而NONO在健在健康人中很少表达。康人中很少表达。n n因此因此呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮(FENO)(FENO)可以作为气道炎症标志物反映可以作为气道炎症标志物反映气道炎症。气道炎症。一氧化氮呼气测定试验*(FENO)指标指标测定值测定值(ppb)(ppb)偏低偏低正常正常偏高偏高升高升高儿童儿童(12岁)5519203435成人成人5524254950气道炎症气道炎症(嗜酸粒性嗜酸粒性)无无可疑(结合症状和sIgE等判断)阳性(或比基线值升高60%以上)原发性原发性纤毛运动障碍纤毛运动障碍FENO5ppb(儿童在排除吸烟后)。囊性纤维性变囊性纤维性变FENO5ppb(儿童在排除吸烟后)。FeNO在呼吸系统疾病的应用在呼吸系统疾病的应用n n慢性咳嗽慢性咳嗽n n支气管哮喘支气管哮喘n nCOPDCOPDn n支气管扩张支气管扩张n n非囊性纤维化（非囊性纤维化（CFCF）n n原发性纤毛功能障碍（原发性纤毛功能障碍（PCDPCD）n n鼻炎鼻炎n n间质性肺疾病：系统性硬化症、间质性肺疾病：系统性硬化症、IPFIPF、结节病、结节病n n肺癌肺癌n n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）n nBPBBPBn n大气污染大气污染儿童慢性咳嗽的定义n n根据中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南根据中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（20132013年版）年版）；儿童慢性咳嗽的定义；儿童慢性咳嗽的定义：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程44周、胸部周、胸部x x线片未见明显异常者。线片未见明显异常者。儿童慢性咳嗽的病因n n2012 年中华儿科杂志发表的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的研究结论显示，中国儿童慢性咳嗽病因构成比的前 4位依次为：1、咳嗽变异型哮喘（41.95%）；2、上气道咳嗽综合征（24.71%）；3、(呼吸道)感染后咳嗽（21.73%）；4、胃食管反流性咳嗽（4.7%）。儿童慢性咳嗽药物应用现状儿童慢性咳嗽药物应用现状n n根据国内相关文献统计前3位病因首诊抗菌药物使用率达49.52%，使用3种以上药物联合治疗者56.06%，这显然是过高的。n n需要指出的是慢性咳嗽患儿无常规使用抗菌药物的指征，前3位病因中只有部分(呼吸道)感染后咳嗽及病因是化脓性鼻窦炎的上气道咳嗽综合征需要使用抗菌药物。儿童慢性咳嗽的诊断n n明确慢性咳嗽的病因，是有效治疗的关键所在。n n其中明确区分对激素敏感的气道炎症性咳嗽和对激素不敏感的非气道炎症性咳嗽对临床治疗十分重要，可以有效防止激素药物的滥用。n n中华医学会咳嗽的诊断与治疗指南 已将诱导痰列为慢性咳嗽的常规检查项目。诱导痰检测的缺点诱导痰检测的缺点 a.影响因素较多；b.个体差异大；c.会出现一定副作用；d.约40%患者诱导不出痰。慢性咳嗽与FENO大量基础研究和临床观察证实：一氧化氮呼气测定试验大量基础研究和临床观察证实：一氧化氮呼气测定试验(FENO)(FENO)可以替代诱导痰检查。可以替代诱导痰检查。儿童慢性咳嗽最常见的四大病因儿童慢性咳嗽最常见的四大病因儿童慢性咳嗽最常见的四大病因儿童慢性咳嗽最常见的四大病因 FENOFENO测定测定测定测定n n咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA）n n上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 （UACSUACS ）正常正常n n(呼吸道呼吸道)感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC ）正常正常正常正常n n胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC ）正常正常FeNO测定在儿童慢性咳嗽中的应用测定在儿童慢性咳嗽中的应用n n1 1、无创检测，简单快捷，安全无风险；无创检测，简单快捷，安全无风险；n n2 2、防止抗生素与激素药物滥用；防止抗生素与激素药物滥用；n n3 3、减少误诊率减少误诊率46%.46%.哮喘的定义n n一种一种慢性气道炎症性慢性气道炎症性疾患疾患n n涉及多种细胞及细胞组分涉及多种细胞及细胞组分n n反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难n n广泛的、不一致的、且常常是可逆的气流受限广泛的、不一致的、且常常是可逆的气流受限n n气道高反应性气道高反应性病理和病理和病理生理病理生理 平滑肌上皮健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损气道重塑气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道炎性细胞炎性细胞浸润浸润哮喘的本质哮喘的本质 气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛儿童哮喘的现状n n中国哮喘联盟 2013 年发布的一项覆盖 16.4 万人的全国哮喘患病及相关危险因素调查结果显示，过去 10 年，我国大陆儿童哮喘患病率约增长 1 倍。n n80以上的哮喘起始于3岁前,如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期,因此,早期防治至关重要。哮喘的诊断方法n n肺功能检查如肺功能检查如支气管舒张试验支气管舒张试验及及支气管激发试验支气管激发试验是现有诊断支气管哮喘的常用方法。是现有诊断支气管哮喘的常用方法。n n但存在一定的局限性，操作费时，需患儿密切配但存在一定的局限性，操作费时，需患儿密切配合，对于急性发作患者，喘息及咳嗽明显，不能合，对于急性发作患者，喘息及咳嗽明显，不能耐受。耐受。n n特别是支气管激发试验，具有一定风险，操作需特别是支气管激发试验，具有一定风险，操作需有一定的专业设备及人员，不易在基层医院推广。有一定的专业设备及人员，不易在基层医院推广。n n对于肺功能值正常范围内的患者，诊断及鉴别诊对于肺功能值正常范围内的患者，诊断及鉴别诊断较困难。断较困难。哮喘患者呼出气一氧化氮哮喘患者呼出气一氧化氮(FENO)含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关哮喘时气道炎症细胞产生大量NO(高出正常人2-10倍)正常人气道上皮细胞产生少量NO(一般低于25ppb)哮喘气道炎症的标志物出现顺序FENOFENO症状症状症状症状肺功能检查肺功能检查肺功能检查肺功能检查气道激发试验气道激发试验气道激发试验气道激发试验年月日周呼出一氧化氮升高呼出一氧化氮升高(FENO)肺功能异常肺功能异常(气道阻塞气道阻塞)出现症状出现症状气道高反应性阳性气道高反应性阳性(支气管激发试验支气管激发试验)(Piacentini et.al.JACI 1999)FENO在哮喘中的应用价值在哮喘中的应用价值n n作为哮喘筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具n n评估哮喘控制水平n n评估治疗效果n n吸入糖皮质激素治疗的指导FENO在哮喘中的应用价值在哮喘中的应用价值n n协助诊断协助诊断协助诊断协助诊断 1 1、怀疑为哮喘的初诊患者；、怀疑为哮喘的初诊患者；2 2、初步诊断为哮喘但肺功能正常者；、初步诊断为哮喘但肺功能正常者；3 3、需做支气管激发试验但无法开展者、需做支气管激发试验但无法开展者;n n指导治疗：指导治疗：指导治疗：指导治疗：1 1、使用激素治疗后、使用激素治疗后4-54-5周周测定测定FENOFENO，下降说明治疗有效，下降说明治疗有效，不降甚至升高说明治疗无效，提示对激素不敏感、或用量不不降甚至升高说明治疗无效，提示对激素不敏感、或用量不够，或用药技术不佳；够，或用药技术不佳；2 2、作为量化指标，在激素治疗过程中尤其是调整剂量前、作为量化指标，在激素治疗过程中尤其是调整剂量前测定测定FENOFENO有重要参考价值；相关研究表明当有重要参考价值；相关研究表明当FENOFENO低于低于2525ppbppb可考虑可考虑减少激素减少激素剂量，而当剂量，而当FENOFENO高于高于50ppb50ppb且伴有哮喘控制且伴有哮喘控制差时可考虑差时可考虑增加激素增加激素剂量。剂量。采用FENO监测气道炎症指导哮喘治疗1 1、可减少激素用药量可减少激素用药量40%*40%*；2 2、可减少哮喘发作率、可减少哮喘发作率46%*46%*；3 3、和传统的肺功能检查和激发、和传统的肺功能检查和激发 试验比较，患者所花总费用试验比较，患者所花总费用 (门诊检查费门诊检查费+治疗费治疗费+住住 院费院费)降低，患者治疗依从降低，患者治疗依从 性增加。性增加。*Smith et al.NEJM,2005Smith et al.NEJM,2005#Heishow et al.#Heishow et al.Respiratory Medicine,2008Respiratory Medicine,2008【权威论述】n n钟南山钟南山 院士院士n n中华医学会中华医学会 会长会长n n前中华医学会呼吸病分会前中华医学会呼吸病分会 主任委员主任委员n n中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会 名誉主任委员名誉主任委员n n20012001年年：“临床医生常提出的问题是，对已控制症状的哮喘病人用临床医生常提出的问题是，对已控制症状的哮喘病人用药时间需持续多久？剂量要多大？药时间需持续多久？剂量要多大？哮喘的本质是慢性气道炎症，寻哮喘的本质是慢性气道炎症，寻n n找无创伤、易获得、操作简便并具有特异性的，反映哮喘气道炎症存在找无创伤、易获得、操作简便并具有特异性的，反映哮喘气道炎症存在及严重性的指标及严重性的指标(marker)(marker)，将对哮喘早期治疗、使用剂量及疗程方面具，将对哮喘早期治疗、使用剂量及疗程方面具有重要指导作用。目前已进行了不少有益的尝试有重要指导作用。目前已进行了不少有益的尝试(呼出气一氧化氮、白呼出气一氧化氮、白三烯三烯.).)”(钟南山：钟南山：“未来十年哮喘防治展望未来十年哮喘防治展望”，实用医学杂实用医学杂志志20012001年第年第6 6期期)。n n20052005年年：“呼出气一氧化氮测定对于哮喘诊断、严重性评估和吸入糖皮呼出气一氧化氮测定对于哮喘诊断、严重性评估和吸入糖皮质激素治疗的指导等均有较大参考价值，并有较好重复性质激素治疗的指导等均有较大参考价值，并有较好重复性”(钟南山：钟南山：“我国支气管哮喘防治研究重点及努力方向我国支气管哮喘防治研究重点及努力方向”中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20052005年第年第1212期期)。谢谢！谢谢！