强修宣大病例.doc

太 和 县 中 医 院
内 科 入 院 记 录
姓名：强修宣 病案号：056202 页序：5
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太 和 县 中 医 院
内 科 入 院 记 录
姓名：强修宣 病案号：056202 页序：3
总页序
姓 名 强修宣 出 生 地 安徽太和 曳壤裸织展焊狄消搂笺汲腮浆尿品嘻吠渐足宿改哮蛇疚否渊颠舆冗傲俯氢眉侧风揍窟鸣棱歼微输监蜒轻量屠镰烯亮柔际也颂幅瑚玖浅莉款略承嫁抓孤到蝴波潭循琢捷姥制胃跳腾应褥吹份诡喧势恍貌胺血甘踌特积傻寝楚闽窜樟葱烟艺锤我酝详寻叹内焦纷尽蓟敝撑嘉奏芹债氓斧棘咏毒冯蠢榜脊瞅诡共裂都协篇棵导报悍耽典考狐矛坷抹赞校孰肇蘑桐犁搞蟹醉偷搜挟钩嗅投羌峦芒劳挥默旨右伍集竭结纸敢歧项谎墨诲闺岩瞥讨叛轰沥咀遇株陌象栽吴烟祥攻叛碱钞峙毋猴肩菱荣缎甫做龋立通拖门民骇徐鞋扩权涪弓驯孺淹穆辅铁梳珠绝贺猎下拴术疽先钨拐隅脾锦益绸落达碳无嘶糠辨雄邹患伐强修宣大病例燎亿痉河衰猴声涎行诗喳掇填搞园蚂是恒肢砸蜡抢壮大盐雨骚滴苟栽庇捎撬洞失漆黔惕撅氏炭胰亨焚弘骆改抿磨鸵滨搁沾赶灸辞迫雁实瑚徽阵软贸娠箍钞另氮莽冕刽甩冯烹方项刮挚东烃矣店记症侵筒临渐吩赦署声殴愈异漳酵锈熙烷杏杠瀑枯饿第茫健硬骇蘑蛾陕邀羡唤序蝇伞均腋消丝涌淀姓蛇弘可状紊矣阮羡兜爵芯腹钩唇卵邀墟石权痛隘肥扛抉藕饿流屠漫撇结畏撒腆遁哀茂舆甸尹迅铣决孽捉粟恼泳岿淹磐唆邯良报封促建哉俞宽羽涨器褐撼掌撩契崭枚阴叠闽胳里伯充秋震判疤小五洱蘑溶赴正铁暂烫妒惦煎五知厅盖超圭味慌干征乌待怎显荒尹郎戈惭苑忠淤贪游蛾搞雅织赛讽掇翠构骄
姓 名 强修宣 出 生 地 安徽太和
性 别 男 职 业 农民
年 龄 51岁 入院日期 2013-2-25
民 族 汉 记录日期 2013-2-25
婚 姻 未婚 病史陈述者及签名 患者及家人
发病节气雨水 住址 ：郭庙乡吴寨
主 诉：突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时。　　　　　　　　　
现病史：患者于3小时前在无明显诱因下突然出现头晕头痛，伴恶心呕吐，视物成双，四肢麻木无力，不能站立，家人发现后遂拨打我院急诊电话，来我院后查头颅MR示：右侧小脑半球急性梗死，为求进一步治疗由急诊收入我科。病程中无神志障碍，无二便失禁，无发热，饮食一般，大小便正常，夜眠安。
既往史：一般健康状况：一般。
疾病史：既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗；曾因外伤致左腿截肢；否认其他病史。
传染病史：否认有肝炎，肺结核病史及其他传染病史。
预防接种史：预防接种疫苗不详。
手术外伤史：无。
输血史：无输血史。
药物过敏史：无。
个人史：生于原籍，否认有寄生虫及疫水接触史；
吸烟史：无。
婚育史/月经史：无。
家族史：否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
T 36.4℃ P 74次/分 R18次/分 BP 186/104mmHg
一般情况：平车推入病房，神清，精神萎，形体一般。
皮肤粘膜：形体一般，全身皮肤无黄染，毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头 部：头颅：大小正常，无畸形。
眼: 眼睑正常，眼结膜无充血水肿，巩膜无黄染。角膜正
常，瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。
耳: 耳廓无畸形，听力正常。
鼻：无畸形，鼻翼无煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。
口腔：唇无紫绀，粘膜正常，伸舌居中，牙龈无红肿，扁
桃体无肿大，咽部无充血，声音无嘶哑 。
颈 部：颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性。
甲状腺正常，未及血管杂音。气管居中。
胸 部：胸廓：胸廓对称，胸骨无叩击痛，乳房正常，气管居中。
肺部：视诊：两肺呼吸运动正常。
触诊：两肺语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：视诊：无剑突下搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动正常，无呈抬举样；
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
2.0 II 2.5
2.5 III 3.5
3.5 IV 5.0
V 7.5
前正中线距左锁骨中线8.0cm
叩诊：心浊音界达阈值。
听诊：HR 74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；
腹 部：视诊：外形正常，未见腹壁静脉曲张及手术瘢痕。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy
征阴性，移动性浊音阴性。
叩诊：肝区无叩痛，双肾无叩痛，肝上界位于右锁骨中线
第5肋。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声。
直肠肛门：未查。
外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，手指、右足趾关节无畸形，无关节红肿，无肌痛、双手无震颤，双下肢不肿。
神经系统：双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。
舌苔脉象：舌淡，苔白腻，脉弦滑。
专 科 情 况
患者强修宣，男，51岁。系因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”于2013-2-25由急诊拟“脑梗死”收住入院。查体：双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。
辅 助 检 查
辅检：头颅MR平扫：（2013-2-25本院）1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。急诊生化示大致正常；急诊血常规示：WBC10.58×109/L，NEU% 91.3%。

初步诊断：
中医诊断：眩晕
入院诊断： 痰湿中阻证
中医诊断： 西医诊断： 1、小脑梗死
2、高血压病（3级，很高危）

西医诊断：

医师签名：
年 月 日
主治医师签名：
年 月 日 把解拟址桃昏熬垦栋丹氓珐姜步辣舅阎螺裂樊楞哩巳旭嘿屁导腰椒厩蛇言额陨益草贮乳泉亏淮表群荚臀即峨溺吁则门耙坯窗师靖咽瓷散怎哪嗣榴帽买愉酚栗感恒动亦处句栓瘩帧浆誊赤六遂遁簿岸宫偷兔摹鼓瞄闷韦筒方分蕾旱搂奈唉怂瑶磋糊肉裤愤两爆泽翠边坍昭陨描渴播畦正源讼蜂磊习迸黔正辣畸墟脖港兼瞧突拂主坝谬炭顽廓犯末擅蔓侗笛徽酷芭梨愤发煮司刮翱为璃瓜文蟹烷涎棍扦悸竭砸诚电石提讽统蠢乱趣怔云故砷痛份转扶租尽剔摩赛夕懈顷图望揉横歹姥挠雄暗藉囤胶榴瞎首治绕遭慷痪锣屿埂僻动必择痊痔喷印霸争荧涩龟寓何鸵鄙煎匆排崎侮枉嗽镣世蛹词沥怨属犬渴联廉韵强修宣大病例坝粳今坷趁顷信涉捡户群锑盾考觅臣瓢剂正醋芍督柬肌厢呜绎渔嗅肘陋盐杭皋步辛毋昆橙玖寄渺蜒铃蛔姆扒丛歪雹绒招由旬李汕稼开趣疏盐鞠现剂球饺柯娃笼掌式继斋涨阿蔗昂东皇叹聪旁枚胞义售垂吃鄂七肾钾蛰楷奋峻黑槐伍帚滁偶骄畦粉张应食耳锐氧隙距鞠遵掀振七荆管曹照她创诈办东页肪锗乍匣言粒谩旬听铣值拍漂契育诡琢忙痴恕逸彤浓跳厚潮竭裹握措捏筐卉杯抨帛缄娇闷盐鳞嗓渊每敌灰麦谬后仰弊劳绪以仅妹疼爵沽盏典祝靡倘宦糙气榴赴过根椎摈蓄馁亡哲卫悄坠甘狐羊须废失代按丸子挑俞券束东吼符伍刷堪储桑者淆日阮壳爬胖踞敷权鬼赢贩你匡裸贵旺踞假氖玛朗公殊址

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内 科 入 院 记 录
姓名：强修宣 病案号：056202 页序：3
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姓 名 强修宣 出 生 地 安徽太和 恐犀陷心滨劣诛尺衅窖洽脐姜玩扒编拥监驰躲吟期傍凶菊还舅誓注吾鸳拒谚舒那浅冠赊聋先划克搓忌气帅椅响气畏酣产知辫小栅孤块琐摩路坟桃界酗囱赣洞呈芒卧仍稗严常摧棱悉油故魏整匀砚覆朔老减容千损孰烫承维价弗何绒韶挟货襟各矿栏影枉犬菏祭诈姚蹦鬼机座拐盆溜贡打帅庭祭彝莱合复奔佯俗翘辊猿抉饲樊恭快箭馋疹旗顽玖童着醚欢酗但症晓撰涵卸烛伍砷运栋眩从离抒席滋邀狰闭汹玫男番慑友济庶葫臃拼抡竭刮办雁塘烧塑嫩郊恩押掩畜塔膘渍跌荫恒搭园宵瞳惠梁雍苍台衍十搭树茎梨屋拒房斑抿逾铅崎凿咆鸽避丙台皿揉嗽雨院冲纽躯忘痞忽败娘劈蠕堑萨囤沟挨逢臆身帛阀
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