特发性肺间质性病变.doc

　特发性肺间质性病变
概述　
　　　　　　本病为一组病因不明,临床特征相似,引起以肺泡间间质
　　　　　　　　　　　　　组织为主的弥漫性病理改变.　
　　职业性和过敏性肺疾病亦为间质性肺疾病,在第75节和76节讨论,结节病则在第288节讨论.
　　各种间质性肺疾病(尤其是过敏性肺炎)中,多达10%的病人胸部X线可正常.高分辨率CT(HRCT)越来越多地用于评估弥漫性间质性肺疾病.因HRCT无结构重叠以及为曝光非依赖性,故有助于识别这类疾病.HRCT在鉴别气腔疾病与间质性肺疾病方面比传统胸部X线更为准确,而且有助于早期发现及证实可疑的弥漫性肺疾病,特别是对胸片正常的有症状患者.HRCT能够较好评估病变的程度和分布,而且更有利于发现同时存在的疾病(如隐匿性纵隔淋巴结肿大,肿瘤,肺气肿).
　　某些间质性肺疾病患者,对经支气管肺泡灌洗获取的细胞进行分析,可有助于缩小可能的鉴别诊断范围,确定疾病的分期,评估预后或对治疗的反应.然而,对大多数这类疾病的患者来说,这种方法在临床评估和处理方面的价值尚未确定
特发性肺纤维化
　　本病为原因不明的进行性纤维化的肺泡壁慢性炎症.
　　特发性肺纤维化(IPF),或隐源性致纤维化肺泡炎占特发性间质性肺疾病病例的50%~60%.IPF有特殊的临床和病理特征,因此这一名称不能用于描述所有原因不明的间质性肺疾病.
　　寻常性间质性肺炎(UIP)作为一个间质性肺炎特殊组织病理类型,是在IPF肺活检中发现的典型类型.在低倍镜下,组织表现异质性,在正常肺组织中夹杂病变区域,间质炎症,纤维化和蜂窝样改变,这些改变在胸膜下外周肺实质最为严重.间质炎症包括肺泡间隔淋巴细胞,浆细胞和组织细胞浸润,伴Ⅱ型肺泡细胞增生.纤维化区域主要是由致密的非细胞组成的Ⅱ型胶原构成,尽管也可见增殖性成纤维细胞散发灶(成纤维细胞性病灶,为病变早期活动性病灶部位),它通常位于肺泡内.蜂窝样区域是由囊性纤维化的气腔构成,经常内衬细支气管上皮细胞并有粘液充填,粘液中有中性粒细胞积聚.在纤维化和蜂窝样部位常有平滑肌增生.胸膜下和胸骨旁分布,斑片样特征,以及短时间的异质性是确定UIP最有价值的特点.
　　在胶原血管性疾病(如风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,进行性系统性硬化症和糖尿病),尘肺(如石棉肺),放射性损伤以及某些药物引起的肺疾病(如呋喃妥因)可出现相同类型的间质炎症和纤维化.然而,在上述情况下,这种病变类型不能称为UIP,因其仅限于特发性损害而与其他疾病损害无关.
　　尚需与UIP鉴别的情况包括脱屑性间质性肺炎,呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病,无法分类或非特异性慢性间质性肺炎,特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎,过敏性肺炎和肺嗜酸细胞性肉芽肿.
症状和体征
　　IPF的临床表现包括活动后气促,干咳和体检时发现吸气性Velcro捻发音.在疾病晚期,可出现肺心病体征,杵状指(图63-1)和发绀.
实验室检查
　　常规实验室检查常无帮助,常有血沉升高和高丙种球蛋白血症,即使在无结缔组织疾病情况下,许多病人也可发现有抗核抗体,类风湿因子和循环免疫复合物.LDH可升高,但无特异性.在无肺动脉高压或合并心脏疾病情况下,ECG常正常.
　　IPF典型的胸部X线表现为肺底部网状阴影,可见弥漫性或斑片状毛玻璃样模糊影,小的囊性病变(蜂窝样变),肺容积减少表现和肺动脉高压征.
　　HRCT上的表现包括毛玻璃样阴影；主要位于外周气腔的斑片状阴影；以及肺密度增高呈模糊状(即无法掩盖位于其下面的肺实质).在肺底部以网状影为主,主要由增宽的小叶间隔及小叶内线状影构成.根据疾病所处的阶段,也可出现蜂窝样变,牵拉造成的支气管扩张和胸膜下纤维化.
　　肺功能检查常显示限制性通气功能障碍.回缩系数(最大静态经肺压/总肺容量)增加.一氧化碳弥散功能(DLCO)降低.动脉血气示低氧血症和低动脉血CO2 水平(PaCO2 ),常因运动而加重或诱发出.
诊断
　　IPF(以及许多其他间质性肺疾病)的诊断一般需要剖胸或有显像辅助的胸腔镜(VATS)进行肺活检,因为由经支气管的肺活检组织数量通常不够,然而,当X线显示广泛的蜂窝样变时则无需肺活检.
预后和治疗
　　IPF的临床病程呈进行性；诊断后的平均生存期为4~6年.
　　经验性治疗,强的松通常以1.0mg/kg剂量开始,每日顿服,持续3个月.随后的3个月内逐渐减量至0.5mg/kg,再持续3个月.维持治疗量为0.25mg/kg,持续6个月,每次减量时,需评估临床,X线和生理反应.最常使用的第二线药物为细胞毒药物,尤其是环磷酰胺或硫唑嘌呤,每日1~2mg/kg.对治疗的反应差异较大,但疾病早期,在未明显纤维化之前,更多为细胞改变期时,皮质激素或细胞毒药物治疗似乎更能改善病情.如无客观的有效证据,则无需继续治疗.
　　支持及姑息性治疗包括高浓度氧疗以缓解低氧血症；发生细菌性感染,给予抗生素.对晚期患者已成功进行肺移植.
　脱屑性间质性肺炎
　　本病是以气腔单核细胞浸润为特征的慢性肺部炎症.
　　脱屑性间质性肺炎(DIP)是一种临床及病理上独立的疾病名称,累及30~40岁的吸烟者,大多数病人有气促.
　　DIP在组织病理上不同于寻常性间质性肺炎,前者倾向于表现为弥漫性和均匀性,可有因纤维化组织造成肺泡间隔,轻到中度增宽,伴中度的淋巴细胞,浆细胞以及偶为嗜酸性细胞间质浸润.肺泡壁排列有肿胀的立方型肺泡细胞.最显著的特征为大多数末梢气腔内有大量的巨噬细胞.可有蜂窝样变,但通常不像IUP中那样广泛和明显.某些专家认为区分DIP和UIP是人为性的,因为两种组织类型常常发生在同一个肺中(可能代表同一病程的不同时期).然而,UIP中DIP样反应通常很轻微,而且在DIP中未发现有类似的肺实质侵犯.
　　肺功能检查显示限制型改变伴DLCO降低,动脉血气显示低氧血症.胸部X线在多达20%病例可正常.如有异常时,其严重程度低于间质性肺纤维化.HRCT示斑片状,胸膜下的毛玻璃样阴影.
　　由于DIP比UIP有更好的预后(10年总生存率约为70%)以及对戒烟和使用皮质激素有更好的反应,因此临床上识别DIP很重要.
　急性间质性肺炎
　　为一种罕见的发展迅速的暴发性肺损伤.
　　急性间质性肺炎(AIP),或Hamman-Rich综合征,通常发生于以往身体健康者.男女受累比例相等,大多数病人大于40岁(平均年龄50岁；范围为7~83岁).AIP类似于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现,且可定为它的一个亚型(参见第67节).
　　AIP的病理改变为机化性弥漫性肺泡损害,一种对多种造成肺损伤病因的非特异性反应.主要特点是非特异性及具有特征性的短暂分期,包括急性,机化和恢复等期,每一期有不同的组织学表现.由于活检常在临床病程的较晚阶段,故很少见到急性渗出阶段改变.机化阶段的特征包括因间质水肿引起的肺泡间隔显著增厚,炎症细胞浸润,间质和气腔内成纤维细胞增生,Ⅱ型细胞肥大,相邻肺泡间隔塌陷和融合,沿肺泡间隔分布的局部区域的透明膜(在急性期最为明显),以及小动脉内血栓.
　　尽管在临床表现前7~14天常有前驱性病变,本病起病通常急骤,最为常见的症状为发热,咳嗽和呼吸困难.
　　常规实验室检查无特异性且常无帮助.X线表现类似于ARDS.胸部X线可见弥漫性两肺气腔阴影.CT扫描示两肺斑片状对称性分布的毛玻璃样阴影,有时为双侧性气腔实变.分布以胸膜下为主.可见通常影响到不足10%肺的轻度蜂窝样变,大多数病人有中度至重度的低氧血症且发生呼吸衰竭.
　　当病人有特发性ARDS临床综合征以及剖胸或胸腔镜活检,病理上证实有机化性弥漫性肺泡损害时,可诊断AIP.
　　死亡率＞60%；大多数病人出现临床表现后6个月内死亡(参见第294节).痊愈患者通常不会复发,肺功能绝大多数或完全恢复.尚不清楚皮质激素治疗是否对AIP有效,主要的治疗为支持治疗,常需机械通气.
　呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病
　　为发生于近期或以往吸烟者的一种不同的临床综合征.
　　主要的病理表现为累及膜性和呼吸性细支气管的炎症性改变.棕褐色色素沉着的巨噬细胞具有特征性,细支气管可因粘液积聚而扩张,管壁轻度增厚.常可见化生的细支气管上皮延伸入邻近的肺泡.
　　临床表现类似于其他间质性肺疾病,咳嗽,活动后气急以及胸部体检时发现捻发音.常规实验室检查无帮助.胸部X线可见弥漫性细网状,或(较少见的)结节样间质性阴影,通常肺容积正常.其他特点包括支气管壁增厚,支气管血管周围间隙突出,小的规则或不规则阴影以及小的外周性环状阴影.HRCT扫描常显示模糊阴影.肺功能检查常为阻塞性和限制性混合通气障碍.可有残气容量的单独升高,动脉血气示轻度低氧血症.
　　尚不了解呼吸性细支气管炎的临床病程和预后,有报道戒烟对病情缓解很重要,且有利于对皮质激素的反应.
特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎
　　为一种病因不明的特殊临床病理综合征,可发展为灶性机化性肺炎,纤维化肉芽肿组织阻塞细支气管和肺泡管.
　　特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎(特发性BOOP),或隐源性机化性肺炎累及男女比例相同,通常在40~50岁.几乎3/4病人,症状持续小于2个月,在诊断之前,很少有症状超过6个月.在2/5病人中,流感样疾病,表现为咳嗽,发热,不适乏力和消瘦,常表明本病发病.胸部体检经常闻及吸气性捻发音.
　　常规实验室检查无特异性.约半数病人有无嗜酸性细胞增高的白细胞增多,开始时血沉常升高.尽管在21%的病中可发现阻塞性障碍［第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1 /FVC)＜70%］,且肺功能偶可正常,但肺功能检查常显示为限制性障碍.静息及运动后低氧血症常见.
　　胸部X线示伴正常肺容积的双侧性弥漫性肺泡性密度增高阴影.阴影呈外周性分布,也可发现类似于被认为是慢性嗜酸性细胞性肺炎的特征性表现.极少见情况下,肺泡性密度增高阴影呈单侧性.反复性游走性肺部阴影常见.表现为线状或结节状间质性阴影少见.肺HRCT扫描显示斑片状气腔实变,毛玻璃样阴影,小结节阴影以及支气管壁增厚和扩张.斑片状阴影在肺外周更常见,常位于肺底部.CT扫描比胸部X线能显示更广泛的病变.
　　肺活检显示小气道和肺泡管内大量肉芽组织增生,伴肺泡周围慢性炎症.灶性机化性肺炎(即一种BOOP类型)是一种对肺损伤的非特异性反应,亦可继发于其他病理过程,包括隐球菌病,Wegener肉芽肿,淋巴瘤,过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎.
　　皮质激素治疗可使2/3病人临床痊愈.
淋巴细胞性间质性肺炎
　　为一种肺间质和肺泡腔内成熟淋巴细胞良性增生的不常见病变.
　　淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)在成人中罕见,但常见于儿童,为丙种球蛋白增多症.报道的LIP病中,1/4与SjÖgren综合征有关.肺部疾病可先于或在基础病变诊断后出现.LIP可成为多达1/2伴有HIV婴幼儿的问题.
　　长达数月,或在某些病例长达数年缓慢进展的咳嗽和气促是最常见的症状.其他症状包括消瘦,发热,关节疼痛和胸痛.胸部体检可发现捻发音.诸如肝脾肿大,关节炎和淋巴结肿大等发现与基础疾病有关.
　　肺功能检查示肺容积和一氧化碳弥散容量降低,伴气流受限.支气管肺泡灌洗可发现淋巴细胞数量增加.
　　在胸部X线上,LIP可表现为肺底部线状间质性阴影或结节样病变.胸部HRCT有助于判断病变范围,明确肺门结构,以及明确胸膜受累情况.随着LIP发展,可发生蜂窝样变纤维化,肺实质消失.
　　证实(淋巴细胞和浆细胞)间质浸润,生发中心形成,存在多核干细胞以及非干酪性肉芽肿,可作出诊断,浸润偶可沿支气管和血管分布,但最常见的是沿肺泡间隔分布.LIP的细胞浸润是多克隆性(既有T细胞也有B细胞),有别于肺淋巴瘤,后者通常产生单克隆性浸润.
　　对LIP的自然病史和预后了解甚少。可以肯定的是LIP可自行缓解，经皮质激素或其他免疫抑制药物治疗后缓解，发展至伴呼吸功能不全的肺纤维化。单用皮质激素或与其他药物联合使用，以治疗有症状的LIP病，但其疗效尚不肯定。
　朗格汉斯细胞肉芽肿病
　　　　　　　　　　　　　　　(组织细胞增多症X)　
　　是以组织细胞增生为特征的一组疾病(参见第137节).
　　肉芽肿性损害可发生于许多器官,尤其是肺和骨.病因不明,病理上,病变是以进展性组织增生和嗜酸性细胞增多及浸润开始.最终为有少量细胞浸润的纤维化期.
　　肺有不同程度的肉芽肿增生,纤维化和蜂窝样变.当进行肺泡灌洗液检查时,经电子显微镜,可在组织细胞或肺泡巨噬细胞中发现组织X小体.
　　Letterer-Siwe病是一种3岁以前发生的全身性疾病.如不治疗,本病常可致命,通常累及皮肤,淋巴结,骨,肝脏和脾脏,气胸是常见的并发症.
　　Hand-Schüller-Christian综合征是一种多病灶疾病,最常自幼儿发病,但在中晚年时表现明显.尽管其他器官可受累,但肺和骨最常受累.极少情况下可发生轻微骨质缺损,突眼和尿崩症.
　　通常需要在皮肤或骨损处做组织活检以确诊.多系统病变需给予全身化疗包括长春花碱和依托泊苷.
嗜酸性细胞性肉芽肿　
　　肺嗜酸性细胞性肉芽肿(肺组织细胞增生症X)是一种罕见的与吸烟有关的弥漫性肺疾病,主要累及20~40岁的成年人.组织学上的特点为伴朗格汉斯细胞,淋巴细胞,浆细胞,中性细胞和嗜酸细胞聚集的支气管周围炎症.
　　临床表现从无症状(约16%的病人)到快速进展,差异较大.大多数病人为持续性或进行性.最常见的症状为咳嗽,气促,胸痛,体重下降和发热,约25%的病人可发生气胸且有时是首发表现.咯血和尿崩症是少见并发症.体检通常正常.
　　常规实验室检查无帮助.X线特征根据疾病不同阶段而不同.不规则或星状结节(2~10mm),网状结节浸润,肺上部囊状或蜂窝样变,肺容积保存不变以及肋膈角清晰等综合在一起对嗜酸性细胞性肉芽肿具有高度特异性.然而,单凭胸部X线特征难以将本病与其他纤维化性肺疾病鉴别.HRCT扫描示小结节及薄壁囊状阴影实际上具有诊断意义.
　　尽管可发生不同程度的限制性病变,流速受限及运动肺活量下降,但最显著和最常见的肺功能异常为明显的DLCO降低.
　　戒烟是最关键的治疗,可使33%的病人获得临床改善.约10%病人死于呼吸衰竭.
　特发性肺含铁血黄素沉着症
　　本病为一种病因不明的罕见疾病,以发作性咯血,肺内出血,肺浸润和继发性缺铁性贫血为特点.
　　特发性肺含铁血黄素沉着症需与Goodpasture综合征(参见第77节),以及SLE或少见情况下的Wegener肉芽肿的出血鉴别.本病最常见于幼儿,但也可见于成人.尽管其他许多疾病可发生含铁血黄素沉着,但含有含铁血黄素的巨噬细胞弥漫性浸润是本病特征.可发生肺毛细血管炎(肺泡间隔中性粒细胞浸润).肺出血常为轻度及持续性,但也可严重.间质内的血液导致肺纤维化.病人可存活数年,发展为肺纤维化及慢性继发性贫血.
　　治疗是根据症状而定且为支持性.大量肺出血常导致死亡.