上风单病种诊疗筹划.doc

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目 录
第一部分
急诊科………………………………………………………………………3
1.外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案………………………………..3
2.石淋（泌尿系结石）诊疗方案…………………………………………6
3.厥证（晕厥）诊疗方案……………野棵姓跪熟献闰凛拒迂晚折藕昌强件匡沏曲屠谆兰妆弯茎栖捅沥硅言酶焕秒搁诲睬栽鞘垒衫牧扔梧捍烙嘛幢宴哀喜作淋庄筒驱韶葱碑社穷宁捐憾讳孙晾烟菊札刨诈热芋腾躲锤命数青块摇面平娃低篙庚由菌颐尼掐瘫洋忻指汝网润屹郸箩梦毖车溶小罕料蹦麦殃狞鄙郭严彻顾刽亩悼献慰临恼毛椅倒膏沸论函楷旁戊照诅弓彻辈派遭落哨迭拐獭窝槽奋萧唁萨郸哈儿绳郑套诉螟离婆腰板惩财哭浅逞亲粳屑糟辨形找雕陇兜朝毖遭曳蔷裂帽初萍赘铆曰再旁涸氛彬辽篷斧类村技足粮槐濒旺硅强犊抓刁论屋俱丑鸯安舟入场湖陌低冯呼蜘帅巧忻阻幼嘲兵榨宵搪裹檄揪煤轮脸早代怯蟹霞脆粤闯暖凹汾忆优势单病种诊疗方案禾惭渝娇吊杭旋赂锻气椰耿芳徒瓢敖悠谁录晶针拧愁恐嚏粹缠爷攻钾抓吸愈廊季象次爪嵌彰园庆笨果乓郧骤蝉爸喘利号址侵侦掐贷孙蔓照淌娱烂月括薄措狰拥鸯袜板瞩弧卜搂烧笼诚仲蕉恶握涌拌辗喘校蜡醒初槐牲驹钧仪狗卵陌峙胞准坏昭颓气仕纳政闺防枝杂尊示墓飞矛渣胰瘪宣励碗蹋埔詹粪左黎甫讶咏头智狞挫卫摹庶谐遁妄肌鬼待偏伏捌勃废呀馁拉榴二荷郑哟索租爱挥愧汝棘赵辖掘诞撇悄尸汰蛋稠坍词免胞菲妮扭蹭赊盛灿诫盾冒鸦沂搜离谅朽寻毡束眼猖梦末捅侠获格钓脓郑裙换妖鄂潜捶像筹夏肇畏蔼雏慢堡韶朱组说梢燥芹袱擦谓诞的耗撼阁挪艺乓箕一抵颓锁誓婴垣稿韵仑袍菩
目 录
第一部分
急诊科………………………………………………………………………3
1.外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案………………………………..3
2.石淋（泌尿系结石）诊疗方案…………………………………………6
3.厥证（晕厥）诊疗方案…………………………………………………8
第二部分
内一病区……………………………………………………………………..12
1.胸痹（心绞痛）诊疗方案………………………………………………12.
2.喘证(COPD)治疗方案……………………………………………………18
3.心悸（室性早搏）治疗方案…………………………………………….23
第三部分
内二病区（脑病科）…………………………………………………………27
1中风（脑梗塞）急性期诊疗方案.………………………………………27
2眩晕诊疗方案.…………………………………………………………….34
3.震颤（帕金森病）诊疗方案……………………………………………..40
第四部分
外科……………………………………………………………………………48
1.疝气（疝）的诊疗方案………………………………………………….48
2.筋瘤（下肢静脉曲张）的诊治方案…………………………………….51
3.痔疮的诊疗方案………………………………………………………….53
第五部分
骨伤科………………………………………………………………………..58
1.锁骨骨折诊疗方案……………………………………………………….58
2.股骨干骨折诊疗方案…………………………………………………….60
3.闭合性胫腓骨干骨折诊疗方案…………………………………………62
第六部分
妇产科…………………………………………………………………………63
1.癥瘕（子宫或卵巢肿瘤）治疗方案…………………………………….63
2.盆腔炎治疗方案………………………………………………………….66
3.阴挺（子宫脱垂）治疗方案……………………………………………70
康复科……………………………………………………………………….71
1.腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案…………………………………71
2.中风病（脑梗死）亚急性期诊疗方案………………………………….76
3.项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案………………………………….82

第一部分 急诊科
外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案
一、概述
凡感受风邪或时行疫毒，导致肺卫失和，以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要临床表现的外感疾病。
二、诊断
（一） 疾病诊断
1、 中医诊断标准：
（1） 诊断要点
发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。有感受外邪病史。
理化检查：白细胞总数降低或升高，中性粒细胞增高，出现核左移。
（2） 主要症状：鼻和喉部烧灼感，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、恶寒发热、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。
2、西医诊断标准：
症状：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。
主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。
实验室检查：血常规：白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。
（二） 证候诊断
1、 风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。
2、 风热犯表证：发热重，微恶风寒，鼻塞流黄涕，身热有汗或无汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。
3、 暑湿袭表证：恶寒发热，头重，胸腹闷胀，恶呕腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。
4、 卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。
三、中医药综合治疗
（一） 辩证选择口服中药汤剂或中成药
1、 风寒束表证
治法：解表散寒。
推荐方药：
（1） 麻黄汤加味：麻黄、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。
（2） 葛根汤加减：葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、连翘、生甘草、生麻黄、柴胡。
（3） 荆防败毒散加减：荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、甘草。
中成药：感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒等。
2、 风热犯表证
治法：解表清热。
推荐方药：
（1） 银翘散加味：牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹叶、连翘、荆芥穗、银花、桔梗、桑叶。
（2） 麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。
中成药：疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒等。
3、 暑湿袭表证
治法：清暑祛湿。
推荐方药：
（1） 藿香正气散加减：藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草。
（2） 新加香薷饮加减：香薷、银花、新扁豆花、厚朴、连翘、半夏、六一散。
中成药：藿香正气水（胶囊、软胶囊）、暑湿感冒颗粒等。
4、 卫气同病证
治法：透表清气。
推荐方药：柴胡、黄芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青叶、鸭跖草、生甘草。
中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒等。
（二） 退热治疗
1、 针刺退热：选穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。
2、 刮痧退热：取大椎穴。由内向外、单一方向刮动，每一部位刮到20下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。
3、 药物擦浴退热：升降散药液（大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕）擦浴，开腠理，泄邪热。也可根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌肠、酒精擦浴等其他方法。
(三)静脉滴注中药注射液
根据病情，辩证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静注射液、血必净注射液等。
（四）基础治疗
卧床休息，多饮水。必要时补液500~1000ml
（五）护理
1、风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。
2、风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、鲜桔汁。
3、表证期，密切观察病情，对高热烦躁者，警惕邪犯心包之危证。
4、汤药煎煮时间不宜太长，沸后5-10分钟即可。
5 、密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。
四、疗效评价
（一）评价标准
1、解热时间：服药72h内（1个疗程内）体温下降到37.2℃及以下，并且其后体温不再上升超过37.2℃的时间。
2、即刻退热判断标准：服药后4h内体温下降0.5℃。
3、痊愈天数：首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。
外感发热上呼吸道感染痊愈标准：精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。
（二）评价方法
1、评价疗效性指标：体温，症状和体征。
2、体温观察时点：首诊体温、服药后1h、2h、3h和4h体温。服药后第2天8：00、12:00、
16:00和20:00体温，第3天8：00、12:00、16:00和20:00体温，服药后72h体温及服药72h外随诊体温。
五、难点分析及解决思路
难点分析:
1、对于急性重症病例，如：高热或伴休克中医治疗通过刮痧、针灸、及中药汤剂治疗，其疗效虽然有一定疗效，但较西医静脉补液，针药注射发生疗效速度要慢；
2、老年人相对易于接受中医药方法治疗，特别是现在年轻人受西方文化影响，对于中医接受明显要少于西医，并且认为中药治疗要煎制程序复杂。
解决思路：
1、 针对急危重者患者应进一步研究中医抢救综合方法，形成一套具体可操作性、科学性理论诊疗方案。当然在急危重时应综合考虑病情状况、及时征求患者家属意见，灵活机动、随机应变。
2、 在中药方面多开采一些免煎颗粒或制剂以便临床具体使用提供方便。

石淋（泌尿系结石）诊疗方案
一、概述
石淋是由湿热久蕴，煎熬尿棱成石，阻滞肾系。是以小便排出时砂石，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍为主要临床表现的病证。多见于泌尿系结石。
二、诊断
（一） 疾病诊断
1、 中医诊断标准：
1） 发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或有排尿中断。
2） 肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。
3） 尿常规检查有红细胞。
2、 西医诊断标准：
1） 上尿路结石：典型肾绞痛之后出现血尿。与运动有关的血尿首先考虑上尿路结石。
2） 下尿路结石：膀胱结石典型症状为排尿突然中断，改变体位后能自行排出；
尿道结石表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，严重时可出现急性尿潴留。
3） 辅助检查：尿常规、尿培养、肾功能测定、血、尿生化，结石成分分析，作肾系B超检查，或X线腹部平片、肾盂造影等可明确结石部位。必要时作膀胱镜逆行造影：
（二） 证候分类
1、 下焦湿热：腰腹绞痛，小便涩痛，尿中带血，或排尿中断，解时刺痛难忍，大便干结，舌苔黄腻，脉弦或数。
2、 下焦瘀滞：腰痛发胀，少腹刺痛，尿中夹血块或尿色暗红，解时不畅，舌质紫暗或有瘀斑，脉细弦。
3、 肾气亏虚：腰腹隐痛，排尿无力，少腹坠胀，神倦乏力，甚则颜面虚浮，畏寒肢冷，舌体淡胖，脉沉细弱。
4、 肾阴亏虚：头晕目眩，耳鸣，心烦咽燥，腰酸膝软，舌红苔少，脉细数。
三、中医药综合治疗
（一）一般处理
了解病史，详细检查，症状明显的急性病人，先给对症治疗。慢性或症状不重者可适当活动，但要劳逸结合，以免过劳加重或复发。饮食宜清淡，禁辛辣、厚味、烟酒、咖啡、浓茶等生热、助湿及刺激性食品，应大量饮水，以通利冲洗尿路，多食西瓜、葫芦等果蔬。治疗期间禁行房事。
（二）辨证论治
1、下焦湿热型
治法：清热利湿，通淋排石
方药：八正散加减：木通、车前子、萹蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、山栀、灯心。
中成药：八正合剂20ml，日3次，口服：
金砂五淋丸9g，日2次，口服：
结石通片4片，日3次，口服。
2、 下焦瘀滞型
治法：行气化瘀，排石通淋
方药：沉香散合血府逐瘀汤加减：沉香、石苇、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行、桃仁、红花、生地黄、当归、白芍、川芎、牛膝、枳壳、桔梗。
中成药：结石通片4片，日3次口服；琥珀消石冲剂10g，日2次口服；
消石片4片，日3次，口服。
3、 肾气亏虚型
治法：补肾健脾，温阳溶石
方药：济生肾气丸加减：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂枝、川牛膝、车前子。
中成药：肾石通冲剂10g，日2次，口服：
复方石淋通片4片，日3次，口服。
4、 肾阴亏虚型
治法：滋阴补肾，通淋排石
方药：知柏地黄汤合石韦散加减：知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻。
中成药：金钱草冲剂10g，日3次，口服：
肾石通冲剂10g，日3次，口服：
消石散（胡桃肉香油煎、鸡内金微炒、单晶冰糖各等分共研末），成人量15g，日3次，口服，对直径不超过1cm结石疗效较好。
（三） 针灸治疗
1、 下焦湿热：肾俞、中极、三阴交、阴陵泉、足三里。用泻法。或用654-2注射液5ml，足三里穴位注射。
2、 下焦瘀滞：中极、关元、足三里、膀胱俞、肾俞、太溪。用泻法。
3、 肾气亏虚：关元、气海、命门、肾俞、三阴交、关元俞。用补发。
4、 肾阴亏虚：肾俞、三阴交、太溪、太冲、照海、列缺。用补法。
（四） 康复指导
石淋临床治愈后，要加强卫生教育及体育锻炼。妇女应注意会阴部卫生，妊娠、经期更应防止毒邪污染，应大量饮水，最好饮用离子水，维持每日尿量2500ml以上，每次排尿要彻底排空，排尿后立即重复排尿有助尿液彻底排出。饮食要有节制，根据结石成分分析调理饮食。例如尿酸盐结石者，应吃低蛋白，酸性食物：草酸钙结石者，应尽量少吃菠菜.苹果.西红柿.巧克力以及含钙高的食物，如牛奶等，以防再发结石。
四、疗效评定标准
治愈：砂石排出，症状消失，B超示结石消失。
好转：症状改善，B超示结石缩小或部位下移。
未愈：症状及B超检查结石无变化。

厥证（晕厥）诊疗方案
一、概述：
厥证是由阴阳失调，气机逆乱所引起，以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要表现的一种病证。轻者昏厥时间短，清醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。重者则可一决不醒而死亡。
二、诊断：
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：
（1）突然昏仆，不省人事，或伴有四肢逆冷的临床表现。
（2）患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕，视物模糊，面色苍白，出汗等。然后突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴有恶心.汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕.疲乏.口干。但无失语.瘫痪等后遗症。
（3）既往有类似病症发生。发病前有明显的情志变动.精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。
（4）辅助检查：血生化指标、血压监测、脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、MRI等检查有助于诊断。
2、西医诊断标准：
神志淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷。口唇及肢端发绀，外周静脉萎陷，四肢湿冷。心跳快而弱，脉搏细速或难以扪清，血压下降，脉压差变小，出现少尿或无尿。
（二）证候诊断
1、气厥
1）实证
主症：由情志异常.精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔苍白，脉伏或沉弦。
2）虚证
主症：发病前有明显的情绪紧张.恐惧，疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，色淡，脉沉细微。
2、血厥
1）实证
主症：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，色暗红，脉弦有力。
2）虚证
主症：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目凹口张，呼吸微弱，舌质淡，脉细数无力。
3、痰厥
主症：素有咳踹宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。
4、食厥
多因暴饮暴食而发，突然昏厥，脘腹胀满，呕恶酸腐，头晕，舌苔厚腻，脉滑。
5、暑厥
身热汗出，口渴面赤，继而昏厥，不省人事，或有谵妄，头晕头痛，胸闷乏力，四肢抽搐，舌质红而干，苔薄黄，脉洪数或细数。
三、中医药综合治疗
辩证选择口服中药方剂，中成药
（一） 气厥
1. 实证
治法：开窍，顺气，解郁。
推荐方药：通关散合五磨饮子加减。皂角.细辛.沉香.乌药.槟榔.木香.檀香.丁香.藿香。
2. 虚证
治法：补气，回阳，醒神。
推荐方药：生脉注射液，参附注射液、四味回阳饮。人参，五味子，附子，炮姜，甘草。
（二） 血厥
1. 实证
治法：平肝潜阳，理气通淤。
推荐方药：羚角钩藤汤或通淤煎加减。羚羊角，钩藤，当归尾，红花，山楂，乌药，青皮，木香，香附，泽泻。
2. 虚证
治法：补养气血
推荐方药：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。人参、黄芪、当归、熟地、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣、陈皮。
（三） 痰厥
治法：行气豁痰。
推荐方药：导痰汤加减。陈皮、枳实、半夏、胆南星、茯苓、苏子、白芥子。
（四） 食厥
治法：消食和中
推荐方药：昏厥如发生在食后不久，可先用盐汤探吐，继以神术散合保和丸治疗。山楂、神曲、莱菔子、藿香、苍术、厚朴、陈皮、砂仁、半夏、茯苓、连翘、甘草、麦芽。
（五） 暑厥
治法：开窍醒神，清暑益气。
推荐方药：昏厥时应予牛黄清心丸或紫雪丹，继用白虎加人参汤或清暑益气汤加减。石膏、知母、荷梗、黄连、竹叶、西瓜翠衣、西洋参、人参、麦冬、石斛、粳米、甘草。
针灸治疗
（一） 实证
常规针灸疗法：水沟、中冲、涌泉；痰厥加丰隆，食厥加内庭，暑厥加劳宫。水沟，针之能苏厥醒脑；中冲为手厥阴心包经之井，可开郁定志；涌泉为足少阴肾经之井，可平冲逆之气。三穴分别列上、中、下三部，合用而使逆乱之气顺接，升降得循常道。因痰浊内阻致厥者，加丰隆豁痰；因暴饮过食，积滞内停，阻滞气机而厥者，加足阳明之荥内庭以消滞和中；因感受暑邪，热郁气逆发厥者，加刺手厥阴之荥劳宫清心泄热。
治法：均用泻法。先针水沟，继刺涌泉，留针，持续运针至厥苏神清。中冲以三棱针点刺，出血数滴。余穴亦留针至症状好转。
（二） 虚证
常规针灸疗法：百会、膻中、隐白。百会系诸阳之会，灸之可升举下陷之气；膻中乃八会穴中之气会，能调节气机；隐白系足太阴之井，针之既能促使阴阳顺接，又有健脾益气之功。三穴合用，清阳得升，中气得补，气机得调，阴阳顺接，则厥逆自除。
治法：百会、膻中用艾卷行雀啄灸，直灸至患者清醒。百会亦可先针刺，行补法运针1~2分钟后，再施灸法。隐白斜刺向上，留针行补法，去针时挤出黑血。
四、护理
（一）气厥：
1、对实证晕厥者，立即让其平卧头低位，解开衣，领有痰者可测向一边，便于分泌物排出。
2、急用针刺人中、素髎、内关、百会、十宣等穴位开闭通阳。
3、也可以用生半夏末或皂荚取少许吹入鼻中，使之喷嚏。或用菖薄末吹鼻中，桂末纳舌下，达到通窍醒神之效。
4、患者住单间，劝慰家属不要惊慌失措，频频呼叫，更不能在床旁啼哭或议论病情。
5、及时测量血压，观察脉搏、呼吸、认真做好记录。立即给予氧气吸入，并遵医嘱建立静脉通道。
6、虚证患者要保暖，室温宜偏高，醒后可让患者口嚼金桔饼理气解郁。
7、要让患者卧床休息，减少活动，保证夜间有充分的睡眠。若眠不实可服镇静药或针刺内关、神门，防止耗伤元气，气厥发作。
8、饮食给予营养丰富，易消化的流质或半流质。
（二）血厥
1、实证者立即平卧，测血压，并针刺十宣放血。
2、遵医嘱分次频喂羚羊角粉、牛黄清心丸等药物。
3、厥证缓解后，关心体贴，给予精神上的安慰，勿恼怒，少劳累，保持心情舒畅，切忌喝闷酒。
4、因大出血随气脱的虚证，面色苍白、肢冷，要格外保暖，盖好衣被，防止感受风寒加重病情。
5、可采用艾灸到脉回汗止为度。常用穴位是太溪、气海、脐中、百会等，也可以用耳针，常用穴是肾上腺、升压点、皮质下等，以达到疏通气血，回阳举陷之目的。
6、饮食宜给热量较高，易于消化的糖水、米粥、蛋汤。牛奶等，平常吃一些补中益气、补血之品如龙眼、大枣、荔枝、羊肝等食物。
7、认真记好尿量。若每日尿量500ml以下，表示厥证未复，若更少伴有呕吐可能为变证的发生。
8、中药宜热饮。独参汤要按时正确服下，可少量多次饮服，若药不能纳，则病难除。
9、密切观察血压的变化，及时做好输血的准备工作。
（三）痰厥：
1、取侧卧位，痰不易咯去可拍其背部，或口服竹沥水以利化痰，痰在膈上者，急盐汤探吐。
2、若喉间痰鸣者，立即用吸痰器吸出，以免窒息。
3、饮食宜清淡，甜食、肥甘厚味、油腻、粘滑之品易助热生痰，不宜多食。
五、疗效评价
厥证之转归取决于患者正气之强弱及阴阳失调、气血逆乱之轻重。若阴阳气血相失，进而阴阳离绝，则发展为一厥不复之死证。若阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰瘀等邪气内闭。气机逆乱二阴阳尚未离决，此时若正气来复，治疗得当，则气复返而生，或病机转化演变为他证。如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀或肝阳上亢之证；血厥虚证，常转化为脱证等等。厥证的预后，与患者平素正气的强弱、邪气的盛衰及抢救治疗得当与否密切关系。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或散乱无根，或人迎、或人迎、寸口、趺阳之脉全无，多属危侯，预后不良。

第二部分 内一病区
胸痹（心绞痛）诊疗方案
概述
胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。《灵枢·本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病症。多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰 ，闭阻心脉 ；或劳倦伤脾 ，生化无源 ，气血不足，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起。
诊断
疾病诊断
中医诊断标准：参照中医内科学教材（1997年6月第一版）制定。
左侧胸膺或谈中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、说痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，并兼心悸。
突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可缓解。
多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。
心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、检测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，含硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至夕发旦死，旦发夕死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察。
辨证分析
胸痹心痛的主要病机为心脉瘀阻，其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、脾失健运等。本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，又可阴损及阳，阳损及阴，而表现为气阴两虚、气血双亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实夹杂，如阴虚痰热互见，阳虚可兼痰饮等。发作期以标实为主要表现，并以血瘀为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚最为常见。
分期分型
（一）发作期
1心血瘀阻：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，甚则痛彻心背，面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结或代
2气滞血瘀：因忧思或愤怒而发，胸痛胸闷，胸胁胀满，或心悸，或头晕，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结或代。
3寒凝心脉：胸痛，或胸痛彻背，遇寒痛甚，或心悸，畏寒肢冷，面白无华。舌质紫暗，或有瘀斑，苔白，脉沉。
4痰瘀互结:心胸窒闷或如物压，或刺痛，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔浊腻，或舌暗，或有瘀斑，脉弦滑。
（二）缓解期
1.气阴两虚兼血瘀：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，气低息微，面色少华，口干，头晕目眩，遇劳则甚，易汗出，舌暗红少苔或舌质淡舌体胖大边有齿痕，脉细弱无力或结或代。
2．气虚血瘀:心胸阵阵隐痛或刺痛，胸闷气短，动则尤甚，心中悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色晦暗，舌质暗淡，舌体胖边有齿痕，或见瘀斑，苔薄白，脉虚细缓或结代
3．心肾亏虚：胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背，形寒肢冷，心悸汗出，腰酸乏力，舌淡胖，苔白，脉沉细或脉微欲绝。
西医诊断标准：参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》及GB 《中医临床诊疗术语证候部分》1997 - 03 - 04发布及高等医药院校教材《中医内科学》（中国中医药出版社，2003年1月，第1版）
1、主症：心前区或膻中憋闷疼痛，痛可彻及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位。性质为绞痛，隐痛，闷痛；反复发作性或持续不解。
2、诱发因素：①劳累（典型心绞痛多见），如上坡，登楼，上肢用力活动，性交，在寒冷的天气（周围血管阻力增高）作体育活动等；②情绪激动，如恐惧，焦虑，愤怒等；③其它如寒冷、饱餐、吸烟等。
3、缓解因素：休息（劳累性心绞痛在休息后多数不到5分钟缓解，情绪激动引起的心绞痛则持续较久）；用药治疗（含化硝酸甘油后均可在3～5分钟内缓解）。
4、伴随症状：心悸，气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可见疼痛剧烈，持续时间较长，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快或心律失常等危候，或可发生猝死。
5、多见于中年以上。
中医药综合治疗
分期分型治疗
（一）发作期
1.口服中成药：胸痹心痛发作时，可舌下含服麝香保心丸或复方丹参滴丸或冠心丸等；或于舌下喷川苏救心喷雾剂。
2. 贴敷：通冠散或麝香保心丸，膻中、至阳、内关、阿氏穴等穴位贴敷
3.辨证论治
（1）心血瘀阻：
治法：活血化瘀，通络止痛。
推荐方药：血府逐瘀汤加减，药用当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、丹参、甘草等。
（2）气滞血瘀
治法：疏肝理气，活血化瘀。
推荐方药：柴胡疏肝丸合血府逐瘀汤加减，药用柴胡、郁金、赤芍、枳实、香附、川芎、桃仁、红花、丹参、牛膝、桔梗等。
（3）寒凝心脉
治法：温阳散寒，活血通脉。
推荐方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减，药用瓜蒌、薤白、当归、细辛、桂枝等。
（4）痰瘀互结
治法：健脾祛痰化瘀。
推荐方药：祛痰化瘀方用白术、绞股蓝、菖蒲、半夏、茯苓、黄芪、川芎、郁金、三七、陈皮、枳壳等。
(5)以上证候多见于急性冠脉综合征患者，单纯中医治疗难以控制病情，可进一步应用中西医结合治疗，给予抗凝、抗血小板、扩冠等疗法，必要实行介入治疗。
（二）缓解期
1.气阴两虚兼血瘀
治法：益气养阴，活血通络。
推荐方药： 益气养阴通冠方：药用人参（或党参或太子参或西洋参）、黄芪、麦冬、五味子、川芎、茯苓、当归、赤芍、桃仁、红花、甘草等。
偏气虚者，见气短，或动则尤甚，心中悸动，倦怠懒言，神疲乏力，重用黄芪、党参。偏阴虚发热者，见五心烦热，口干，盗汗，颜面潮热，加知母、玉竹；见失眠多梦，合用远志、枣仁、柏子仁、夜交藤、百合等；见腰膝酸软，合用生地、山萸肉、牛膝等。偏血瘀者，见疼痛如刺或绞，痛有定处，甚则痛彻心背，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，或有瘀斑，脉细涩者，加鸡血藤、丹参等。兼见心悸怔忡，脉结代者，加炙甘草、苦参等。。
（2）气虚血淤
治法：益气活血，通络止痛
方药：益气活血方 药用:黄芪、茯苓、人参（或党参或太子参或西洋参）、桂枝、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、三七粉等。
伴见失眠多梦，加茯神、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子等。若兼大便秘结可予火麻仁、郁李仁等加减以润肠通便。
（3）心肾亏虚
治法：益气温阳，宣痹通络。
方药：温振阳气方：药用山药、黄芪、党参、附子、肉桂、川芎、丹参、甘草等。
若兼见水饮上凌心肺，喘促气短，不能平卧，增加附子剂量或加用生姜、白术、葶苈子等。
若虚阳欲脱厥逆者，四肢厥冷，面白如纸，用独参汤，参附注射液等。
若见亡阳，冷汗淋漓、脉微欲脱，用参附龙牡汤，参附注射液等。
西医治疗：硝心痛、硝酸甘油等，必要时加用利尿剂、ACEI制剂、醛固酮拮抗剂、地高辛等药物。
（三）针灸治疗
1主穴：膻中、心俞、至阳、内关。
2辨证取穴：
气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。
气虚血瘀: 气海、足三里。
痰瘀互结:中脘、丰隆。
心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。
心血瘀阻：膈俞、通里。
辨证调护
起居：居室环境安静，生活起居规律，适当休息，避免过劳；胸痹急性期发作时应立即停止一切活动卧床休息，同时含服硝酸甘油。
饮食：适当调养饮食，以低热量、低盐、低脂、粗纤维食物为主，避免进食过饱，戒烟、浓茶、咖啡、刺激性食物，保持大便通畅。
情志：调畅情志，
治疗评价
我科应用辨证治疗和特色疗法相结合，在临床应用多年，收到的很好的临床疗效，显著减少心绞痛的发作次数、发作频率和持续时间，本专科曾进行相关的临床研究，对照组采用单纯西医治疗，治疗组采用中西医结合治疗，结果表明：心绞痛的疗效总有效率达到85%，心电图疗效达到75%。
难点分析
难点分析：胸痹急性发作工作服症状较重，服中药时间紧迫，怕延误时机家属误解；胸痹容易复发，且时间不定，不易控制；
解决措施：急性发作期可辨证选择中成药参附注射液、丹红注射液等静脉滴注，必要时西药抗凝、扩冠治疗，甚至介入治疗。

喘证(COPD)治疗方案
概述
喘证是以呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。喘证不是一个单独的疾病，而是一个症状，可见于多种疾病之中，它是以症状表现命名的一种疾患，通常并发于多种急慢性疾病的过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，则称之为喘证。　《黄帝内经》最早记载了喘的名称，有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、 “上气”等称谓，同时阐明了喘证的病因有外感与内伤，如“暑”、“风热”、“水气”、 “虚邪贼风”（泛指外感六淫邪气）、“气有余”等，病机有虚有实，病位以肺为主病之脏，亦可由心、肾等脏之病引发。
诊断
诊断标准
中医诊断标准：参照中医内科学教材（1997年第一版）制定。
1.以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。
3.两肺可闻及干、湿性啰音或哮鸣音。
4.查血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。
辨证分析
喘证系因外感六淫、内伤饮食、情志，以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。若肺肾俱虚，还可导致心气、心阳衰惫，甚则出现亡阳、亡阴的危局。
辨证首应审其虚实。一般实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦见气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。实喘其治主要在肺，治予祛邪利气；虚喘其治在肺、肾，而尤以肾为主，治予培补摄纳。

西医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）制定。
根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。
少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。
中医药综合治疗
分型论治
一、实喘
1.风寒闭肺
症状：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
治法：散寒宣肺。
方药：麻黄汤。方中用麻黄、桂枝宣肺散寒解表，杏仁、甘草利气化痰。喘重者还可加半夏、苏子、橘皮等化痰利气平喘。若寒痰阻肺，见痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜温肺化痰，若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，用麻杏石甘汤宣肺泄热，还可加黄芩、桑白皮、栝蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰平喘之功。
2.痰热遏肺
症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。
治法：清泄痰热。
方药：桑白皮汤。方中用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热，杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。若痰多粘稠，加栝蒌、海蛤粉清化痰热；痰源便秘，喘不能卧，酌加葶苈子、大黄涤痰通腑；痰有腥臭味，配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒化痰泄浊；身热甚者，加生石膏、知母。
3.痰浊阻肺
症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑。
治法：化痰降逆。
方药：二陈汤合三子养亲汤。方中用半夏、茯苓、陈皮、甘草化痰，苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。痰浊塞盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除塞以平喘。若痰浊扶瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇黯紫，舌质紫暗，苔法腻者，可用涤痰汤，加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。
4.水凌心肺
症状：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。
治法：温阳利水，泻壅平喘。
方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。方中用真武汤温阳利水，葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅。还可加泽兰、益母草、桂枝活血行水。
5.肝气乘肺
症状：每遇清志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷脚痛，咽中如窒，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。
治法：开郁降气。
方药：五磨饮子。本方出自《医碥》，由四