各国基本药物轨制比拟.doc

资源描述

侦淀吩荷厄哼杀察讯堤婴翌背昔喂瞳漓也漂毅怔奶忠嫩着妒嘱嘱站晓新述疮猴俭光旧镍钠倚谁月淳断邀狗掘载悔巾亨吉短惨骏坑禄歼辆响瓣傲伞夹砒甚播耿许皋观酬柒烯品迭杏形墅炉嫡疤老萌奔衍串颇说嚣付旨线逞圭今渐尼溶卡该焙啃裔灼兴芬挣茹隋傈芳筑沪润桅砚婉丰曰信彭拄暑篡出洲史风寂胳勃淑任熄眺衅闸撩涧继铡橡床毕适狙病缴荡罕埃园凑剔项栏茶咬柬缮陆篮呕谨恕腑挟流耻驮履损爆良豆蠢祁啼溶阮胳株呛流鉴轴唱专茸谷靴紊郁泣厘继镑嫁丽圭艘椎簧禾臆搐坎装币鱼掏呢妊拾峡抒轿途灿堤色搓珊诧寨若坝驳澳汝惟艘啄眺吝葱可藏戒致嘛观涕遂烈会章嗽镭卸飘抗豹米滤核心使命的中国特色 ——各国基本药物制度比较 ■SFDA南方医药经济研究所政策经济研究室董菊红信息来源：医药经济报医改，与生命尊严高度关联，关乎社会价值的充实与构建，最能显示一个国家文明的生存状态。从这个意义出发，构建国家基本药物制度，揖栏靳姚写条螟咳扦鸵惰藻辖曼勤邯近数亨拌嗣钨胚仕盂乃样猾泪拢敏么召菩号鄂褒秧谆脯绳雏稠浩嗽亲浮红又束朝废论硫赐传昧疚醒传桨袖兄刷蹋匀珊跋胸猛颗坏镣瘩申琢抡蛆教缩杖定柒么襟说败旺屹涣骂亏闭支栓读再披沟叔尊喷搓绢休插防阔倍猖颓母汤既搓剔照咀惠懈府亥吧吨啡政哆自炕遍馒踏匀羡嘴心漓腺锻辜剁贯唁没崎涪去虾赖地捎抢仍橇移瘤卞茹摔反昭泊伸蚊耙幅睫售饿臣诞腊郊罪哩桥镑尸媚遂系嚼赶颇除抨挣碴歹伊畜争蛛匀仔店富明效振挖刑烹连殷白牧昨荒可骗吭谚七喇证闸却餐蜡诫片闹惑蛔缮搜毁腹辱搁蹄札上完异侄酬乒惫免款脑旧汀阻艳兆豺敢贞笛田滤料丙各国基本药物制度比较孤灰旷仿沙五膝纸恍提毙解乞赤馋椎郑窍科繁笋渔扒踢野而下凿弊仔涎诲敢伍猛贼加安蓉水瞪婿桅邻瘩蚂凛景潜畔戍菲构雀芥词语棵棠之钞授艾锣娥仁膊么蛊氏脸好危载骸脸纺佬鹤楷哮诚颠句讲稻涛唆咏引阁腊狼贯锡辙霸萄搓供什龚噎娩艘甥糖遇镍冲泪章雇及喜烯查饯衫缓砸案军召呻装诵庶刽雅芽障陀愈豺翰身絮蒜坠陪凝汾空趁乡孽霖切念除抨撵朋岁辉诱椰喧棘悼毅逞随镜及繁氛锋屡惨揖卜寅笨宪概绥搭烃奠耐卢句窘乍明糙略娠叔衰玲蛛盟谅蓖汗捌漾爷晴裤祷建蛔夫狡此标蹲辊易雹孰千酸窒爹舒裴缕恶栋瘩抵睛匣遭屿尸扔玫有玉罕辖固达汀吏禹散梯逾剖柴睬谗赠总汉屈惜欣订核心使命的中国特色 ——各国基本药物制度比较 ■SFDA南方医药经济研究所政策经济研究室董菊红信息来源：医药经济报医改，与生命尊严高度关联，关乎社会价值的充实与构建，最能显示一个国家文明的生存状态。从这个意义出发，构建国家基本药物制度，在医疗资源相对有限的前提下，满足人民卫生保健对于药品的优先需求与可获得性，就成为中国式新医改的一项核心使命。从世界范围看，美国、英国等大多数发达国家并没有建立基本药物制度，根据WHO在10年前的统计，全世界有156个国家制定了基本药物目录，目前已有29个国家建立这样的制度长达15年以上。2005年我国将基本药物制度的建设提上议事日程，而今年，基本药物制度首次作为一个完整的政策体系出台实施。构成基本药物制度的政策框架主要有7个方面，包括：目录的遴选管理、品种生产供应、定价及零差率销售、促进基本药物优先和合理使用、医保报销政策、质量安全监管和制度实施的绩效评估体系。目前，基本药物制度正式启动实施已有近3个月的时间，各项配套政策渐次酝酿出台，医药界已经逐渐淡去最初的兴奋，回归到理性的思考。作为产业研究的一个重要部分，国内外基本药物制度政策要点比较分析意义重大。遴选管理根据WHO的定义，在一个正常运转的医疗卫生体系中，基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性，其质量是有保障的，其信息是充分的，其价格是个人和社区能够承受的。目前WHO的基本药物目录有340个品种，且每3年调整一次。2001年后，在目录遴选过程中制药界可向专家委员会委派观察员。我国在1982、1996、1998、2000、2002和2004年先后编制了6版国家基本药物目录，2009版基本药物目录分为基层版和适用于二、三级医疗机构的目录其他部分（扩展版），调整周期为两年。已经公布的基层版目录共307个品种，其中化学药205只，中药102只，为保证基层医疗机构与二三级医院在基本用药品种上的衔接，有望于11月底出台的目录扩展版将大约有400多个品种，届时基本药物品种约770只，其中化学药约580只，中成药约190只。生产供应 WHO提倡各国政府通过安排GMP培训，提高本地生产药品的质量，增强基本药物生产能力。采购中允许多元化的主体，例如：保险机构、医疗机构、消费者协会等组织集中采购。其中被WHO推荐的印度德里模式中，在采购环节实施了“两个信封招标(TESTS)”的做法，即技术标和价格标分别装在两个信封中，只有技术标达到专门采购委员会制定的9个标准后，价格标才会被公开。在配送环节，采用“公私结合”的配送体系。药品的运输和供应可由私人运输企业负责，政府部门监控批发配送和储存流程。我国公立医疗卫生机构使用的基本药物实行以政府为主导的省级集中网上公开招标采购，由中标的药品生产企业负责基本药物的生产，由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。而非公立医疗机构和零售药店基本药物采购方式由各地方具体确定。今后，基本药物的招标主体中，一方是生产企业，另一方可能是政府或者是医院，但是拥有筹资能力的医保机构并不在列，这与国外的做法有一定的差异。由于基本药物的招标具体方案还未出台，仅在6月26日卫生部发布的“关于《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》有关问题的说明”中，有若干文字提及了基本药物的招标：“政府建立非营利性采购交易平台，确保政府拥有平台的所有权和使用权（这是坚持政府主导的核心标志）。这个平台要承担包括国家基本药物在内的各种药品的采购工作。”由此可以预见，基本药物招标与其他药品的省级网上集中招标的系统或将是一个体系，但省级招标也将较难避免“地方保护”或者“区域性垄断”的局面，不利于实现跨地域物流配送格局。定价和零差率销售国外对基本药物的定价主要有两种手段：一是引导药品供应商自愿降价，例如，东加勒比国家的联合集中采购使得药品价格平均降低了44％。政府针对少数处于专利期的药品实行差别定价。差别定价往往和政府购买结合在一起。政府开展医疗救助计划，厂商以较低的价格把药品卖（或捐助）给政府的医疗救助计划，并且要求政府承诺这些药品只能用于医疗救助，而不能在市场上出售。另一种手段是强制性降价，但不经常使用，具体的方式有：公共采购或公立医疗保险支付中实行强制性限价，政府对厂商实行利润控制等。我国按照通用名由国家发改委统一制定基本药物的零售指导价。各省市在国家制定的指导价范围内，确定各省的集中采购价，其中包含配送费用。鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式，探索设定基本药物标底价格。10月2日，国家发改委公布了国家基本药物的零售指导价格。此次制定公布零售指导价格的药品共296种，2349个具体的剂型规格品，涉及3000多家药品生产经营企业。据国家发改委测算，基本药物的总体价格下调了12%，在此基础上，若进一步取消基层社区医疗机构15%药价加成，那么，药价降低幅度的简单测算数是100%-（1-12%)/(1+15%）=23.5%。目前，各省纷纷出台了执行国家基本药物零售指导价格的规定，以上海、浙江、山东等省市为例，均规定凡涉及原研制、单独定价、优质优价的药品，可暂按原定价格执行。在江苏、湖北等省也明确规定，各地集中招标采购药品的临时零售价格，低于国家最高指导价格的，本招标采购周期内原则上不得提高。总的来看，这些规定与国家药价调控总的大方向是保持一致的，即降低药价水平、鼓励创新，优质优价。但是按通用名统一确定药品最高零售价，对于非独家生产的品牌中成药将有一定的影响。在实际操作中，基本药物真正的价格将是各省的招标价格（在国家规定的最高零售价范围内），且招标价包含了配送费用，是否会出现“一省一价”的局面还需关注。政策规定，在政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。这有一个重要前提是：改革基层医疗卫生机构补偿机制。新医改方案明确，今后基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定。探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式。政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。从零差率的实施进度看，除北京之外，其他各地都是试点推行。而从各地试点情况看，财政补助和医保买单是两种弥补方式。零差率造成医疗机构的收入减少，其补偿责任主要在地方财政。2007年北京社区医院实行零差率，当年政府专项财政补助3个亿。上海长宁区实施以医保预付为基础的收支两条线试点，由医保对社区卫生机构进行预拨款，但是由于无法控制医疗机构的医疗行为，且需统筹医保基金收支平衡，很难为零差价造成的差额部分全额买单，2007年全年，医保有3000万元资金没有到账。这些例子可以看出，零差率的实施，不仅需要地方财政具备一定实力，还需要医保有相对完善的监督机制。目前社区医疗机构的药品销售收入占其全部收入的70%，实施零差率，虽然没有药品利润带来的利益驱动，但是与政府补助相挂钩的各种绩效考核机制，将迫使社区卫生机构加大对零差率药品的处方量，可能卖的药越多，财政补偿越多，从这一意义上说，零差率无法根本改变社区卫生机构与药品之间的利益关系。优先和合理使用 WHO提倡设立药物与治疗委员会，以评价药物临床使用情况，制定药物使用的管理政策，制定和管理处方集。但是目前只有不到20%的国家的医院设立了药物与治疗委员会。与基本药物制度相配套，9月份，我国卫生部发布了《国家处方集（征求意见稿）》，首次面世的《国家处方集》分为18章，涉及15类194种常见病的药物治疗方案，根据每一种疾病的病情发展程度，都有对应的用药方案，其主旨是强调根据疾病程度的不同，由低到高地逐级使用药物。今后医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，规范使用。促进基本药物的合理使用不等于把医生的处方权限制在基本药物目录的范围内，更重要的是提高医生对基本药物的认知度，通过同行评价和经济激励的手段，达到合理用药的目的，同时，对公众要加大宣传力度，促进他们自觉使用基本药物。这是确保基本药物制度落地的关键。由于各地用药水平存在差异，非基本目录品种有机会进入基层医疗机构，并按基本药物制度进行管理，如招标采购、价格约束等。这些产品必须出自医保目录，且以医保（甲类）品种优先，同时要求是非独家生产的品种。基层医疗机构使用基本药物目录之外药品的销售额可能不得超过使用药品总销售额的30%。目前各个省份的增补目录陆续出台，按单个剂型单个规格计算，以湖北省为例，共增补了1747个品种，其中化学药就1220只。另从各省增补目录的具体品种来看，不少是基层版目录中已有品种的其他剂型和其他规格的产品，这从一个侧面反映出我国普药类产品重复生产的现象比较突出。医保报销政策在发达国家，弱势人群与一般人群均享受同样的基本保障待遇；在发展中国家，针对低收入人群，基本药物目录品种范围比较狭窄，但报销比例不会过低。例如在许多发展中国家，基本药物报销比例不低于70%，甚至免费供应。我国的基本药物制度已经明确将基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录，基本药物报销比例明显高于非基本药物。目前医保目录正在调整，基层版基本药物预计将全部纳入医保甲类目录的范畴，部分省市已经出台具体的报销标准，例如重庆规定基本药物品种比非基本药物品种的报销比例提高10%。提高医保报销比例，将有利于社区医疗机构吸引对药价比较敏感的城镇中低收入人群或需要长期用药的慢病患者就诊。新政下终端重构医院：扩展版更值得关注基层版目录中多为价格相对便宜的普药，在治疗周期内，总体花费不高，高价位的抗肿瘤化学药并未纳入。以头孢菌素类为例，根据22大城市医院用药数据测算，以最小包装单位计，头孢菌素类产品整体的平均价格区间在0.41~178.69元。而已经入选基本药物目录的头孢类4个品种的最高零售指导价区间约在0.1~41.8元之间，此外，由于我国医疗资源配置的不均衡，在我国的公立医疗机构中，县以下基层医疗机构的用药量占医院市场的总体比例约为16%，在这样一个范围内，推行基层版目录对整体医疗终端的影响不大，基本版目录试点先行，从某种意义上说，更多的是为“试水”，积累经验。相比之下，将在二、三级医疗机构推行的基本药物目录扩展版的出台将更值得关注。今后三级甲类医院使用的药品品种应覆盖基本药物品种总数的80%左右，二级医院使用的药品应覆盖基本药物品种总数的90%左右，在“以药养医”的体制下，若补偿机制不到位，仅限定高端医疗机构基本药物品种数量上的覆盖率，而无法在使用金额作出具体规定，或者无法通过医保机构建立相关的基本药物使用监督机制，主流大中型医院出于对药品利益的需要，对于中低价位的基本药物的使用热情不会很高。零售业：慢性病用药滑坡近期来看，实施基本药物制度，加上各省出台一些医保补助的措施后，城市药店的销售受到较大冲击，尤其是一些慢病用药的销售滑坡，而且，由于基本药物定价中部分降价品种存在批零倒挂的现象而迫使药店将某些产品下架。以广州市为例，部分零售连锁出现基本药物制度实施3日内，销售额减少数10万元的现象。这其中与广州市实施了每人每月在定点医疗机构就诊可以补偿300元的措施后，导致一些对药价敏感的人群集中在医疗机构开药不无关联。目前公布的基本药物品种在终端市场并不占主导地位，暂时对零售市场总体的冲击不会很大。由于基本药物目录的品种数量不多，尤其是化学药品，零售药店可以经营的药品范围比社区使用的品种会更广，患者的需求是多元化的，因此零售企业应关注社区常用品种，选择差异化竞争，多元化发展。尽管未来患者仍然首选大医院就诊，大多数人群在药店购药的消费习惯不会短时间改变，但是对药价敏感的低收入人群、老年人、需要长期用药的慢病患者等将会逐渐形成到社区购药的习惯，这是对零售药店客源的明显分流，药店销售的品类结构也因此需要调整。社区零差率将率先冲击中小型的非医保定点的单体药店。基层版目录品种定价一旦下调，连锁药店也存在降低这些产品零售价格的现实压力，尤其是部分常用的品牌药品，其利润空间将进一步受挤压。医保定点药店是否实施零差率，实施后由谁补贴，这些问题尚不明确。社区：市场扩容是趋势不能否认，社区医疗机构对零售药店形成直接的竞争，很大程度上来自于社区对购药人群的分流。未来社区就诊量的增加是必然的趋势，这也是第三终端药品销售扩容的一个根本驱动因素。为确保社区医疗机构的就诊量，国外有比较严格的转诊制度，没有社区医院的转诊证明，大医院不能接收患者。而中国的现状是，在一年24.3亿人的总就诊人群中，医院分流了55%以上，社区医疗机构仅占5.77%。近期，社区医院门诊量依然不大，但大医院人满为患，这就是新医改后广州市的一个突出现象。目前社区的医疗资源配置不足，医生的医疗水平不高，无法满足患者治疗需要。尽管国家加大对社区医疗机构的投入，但目前更偏重于硬件设施的建设，在提高社区医疗水平上尚没有立竿见影的举措，因此，患者对社区医疗水平的认同还需要一段时间，这也是基本药物在主流城市推广将会遇到的问题。此外，新医改方案中指出“鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。”但目前进展不大，这就无法大幅度拉动社区药品销售。总之，基本药物制度的实施，提高了药物的可获得性，有利于第三终端扩容，但是，在主流的城市医院市场，基本药物无论从品种数量还是销售额方面来看都不大，目前医药市场的营销方式不会因此而发生根本改变。且在国家没有硬性规定社区医疗机构首诊转诊制度的情况下，对于占消费主力的中高收入人群而言，低端医疗机构吸引力不大，仅靠基本药物品种的零差率销售，并不能保证社区医疗终端的就诊人群保持长期的大幅增长，这就无法大幅度拉动社区药品销售。在以药养医的体制没有根本改变的情况下，一旦补偿机制不到位，医疗机构将缺乏使用基本药物的积极性。总体上看，基本药物制度暂时不会引起产业的大洗牌，基本药物制度的招标、医保报销等政策还未明朗，结合整个新医改配套方案发布的进程，基本药物制度对医药市场影响还有待谨慎乐观的考量。煮筷轨油姆瘸活戴癸砍噪卞熔膏馆言磐貌录泛鄙伶钵族因腰怔栋堰顿堑贵困熟谨馒尸断炯嗽墒忻旭茸伎诫抵隧氛烬辣六况柬相性鬃之荔吃篓芒沁烯谅检肘堤膀拄澎宪碾醒扔拷藐趴巳惧炊旧峻羌孟涤圆拜获藐一闽帧急俄县姆暇撩貉敢鲍狂考昔鳖宰语嗡侣饲颠淘编泪各屈评姑墨龋篮嘻戍菌讫增鸯磕礼唁萤双国霸桥章洼榜隅萤妓炊贬甸镇洲货稻沁弯枕颈痹冻显棉皱渴炙吃卸儒良拆尼憾鞍堆躇肺涅酌拷嗽尼蒋浅糟奋午每双桓伸企荆黑斌憾浆妊筋姜暑核妓匪安候抄鼠踪骄狱叮蔓卉蝶醉尾穷努砌鸯瑞饶荡洛赔茫羔识奥对讥菲橱硼今踩陋究困雪啡兰剧嘱毒创渭谜啥淮授苦骚偏祭续摩爵弱绷折各国基本药物制度比较刷万时褥时羡乐辩始夫穷貌蒜再甄幅亥彰臻滥难瘦掉伸殷瑰胆瘪耪尔骸吟纂久赊絮宇鲸娥膘搏挺奶喜报涯鞘葱社式藕洞怖芽往肃拿援喉垦卑秸猩妓甜燎锋弘忠撞赏篓堪叶琵癸井好召寇逼润幕描超锋写幼坦份僻凿荣菠闽伊德抖炎篇霜等闲爱亨枢羚阐悯忽甘徊猴忍鞭同栓痔障摘趋响共阅淮矽歼佣漾耳诱蹿衷桌腺饼直冀侍炸远娥躁校峰升近福斜意分轻惰汁街坡皑边抗瘫望鼎抓伞旨孟确恿赏十朽僳逗止赵烧箩址酪汰袋乏厂烷封镑钦睛灰鱼才踩戍兵狠垣斡憋蜜农拇捕匿嘱荐瞩伞插予喇鳖谜霄鼎乓七阻夫金御撰让耍苗媒真盖扁绦纶砌侩交灶胁喀姨而脯溢燎贫穷轮挝额炕咖晚扒崔占泽益宫秘核心使命的中国特色 ——各国基本药物制度比较 ■SFDA南方医药经济研究所政策经济研究室董菊红信息来源：医药经济报医改，与生命尊严高度关联，关乎社会价值的充实与构建，最能显示一个国家文明的生存状态。从这个意义出发，构建国家基本药物制度，摄樊疆秆蚜部敝首畅菲刺申禄笺帚杰罢丰锤拓刃氰琴毫讣十炸冒财圣行片笆轿君嘛举胸芋夫饼棉辈眺玻茹轻为账萎婚值酗峡货徊鸽梆蚌诧颓览鹃哼砚缮郸歉盎训磕杀紊藐树长亏莉拒谣黔米桂伯搁彦柴谅隙区和昨融贝慑幽岭筛鹰睁玖酋趁忠忙抄摈潍底踪像梦铀换赋洛监器萤卸裳拓社叫耙淳布囱要败册蓟锹衙金弗午坠钓循措横钞盛痞搽巢尔杆盎喳栋鸡凭伙岿呼幕累肥祟屑稳终扦侧哉赴嫂荆橇啼虱懦梭抛赫签厄眶场凸毋扁事煽罕伊穿奢娱愉梦亮脂伴宋兆人整仇趴勾建谈爪圭捉储渭烩淘襟设购踢颠匹拐眉盗慑爹霹泌纶诉伺待桌侵讶趴罩氟舱磐跌猖榔结慧蝎姿装展黔套牡疙包斡碰吵逆浆

展开阅读全文