口腔预防保健技术和方法.doc

21世纪中国口腔保健科学发展趋势及目标与策略
四川大学华西口腔医学院　胡德渝

　一患者诉刷牙时牙龈出血，检查见龈缘充血呈暗红色、肿胀，请给出治疗方法？

     口腔保健科学在多个方面蓬勃发展，与其他学科相互促进。

1.口腔保健科学领域的科技发展
口腔保健科学发展主要表现在： ①对龋病和牙周病进行早期治疗的全身及局部疗法； ②分子生物学和遗传基因工程学的新一代诊断、治疗方法，给予口腔科医生更多的选择。③更多的口腔药物、生物技术产品应用于诊断、治疗和预防； ④新开发抗生素和抗炎症药物对一般疗法不起作用的患者有效。⑤科技的发展刺激需求； ⑥企业对口腔药物及保健用品的商业兴趣增加[1] 。
生物学其它进展也促进了口腔保健的发展，由于科技的突破及重大发现，将在以下方面促进对人群特别是高危人群口腔健康的医学管理： ①非常见口腔疾病的预防、诊断、治疗，如腮腺疾病、艾滋病、需放射治疗的癌症。②龋病、牙周病等常见口腔疾病的诊断和防治，如早期龋诊断、分子探针、抗菌抗炎症药物、组织再生、人工唾液等，强调医药而不是机械性干预。③CAD/CAM技术。目前由于昂贵不能实际应用，但技术及设计上的突破将增加技术可接受性、方便性及经济效益。④龋病及牙周病疫苗。
由于口腔科学领域的科技发展，未来口腔科医生将成为面对患者健康各个方面的医疗专家。

     口腔科医生不再只强调手术治疗，了解各种诊断方法的敏感性和特异性，在疾病早期作出诊断并及时治疗，是口腔科医生面临的新挑战。

1.1 　诊断
诊断实验可以应用于筛选、制定治疗计划，评价治疗、监测结果，提供复诊时间和再治疗的依据，预测、鉴别需要特别保健的高危人群。调查表明，儿童75%的龋患集中在25%的人群中，使用生物技术发展的实验迅速、经济地区分目标人群非常重要[2] 。近年开发了很多诊断及治疗方法。
学科发展要求口腔科医生清楚疾病危险因素及对患者的影响，成为医学领域的专家和诊断行家，了解各种诊断方法的敏感性和特异性，在疾病早期作出诊断并及时治疗。今后，诊断和选择合适的治疗将比传统手术治疗更为重要，它可节约医生的时间和患者的费用，更早期发现疾病，选用更有经济效益的预防方法。近年美国有研究使用抗体检测龋病、牙周病致病菌。龋病的可预测性使预测每一发展过程成为可能，并采用特别的预防指导和咨询。
1.2 　龋病三级预防新概念
医学管理和干预分为3个层次。初级医学干预是真正的预防，可阻止和预防龋活跃。当龋病进程活跃，第二级干预是使用药物抑制，使进程低于损害发生阈值。如果损害已经存在，医学管理则限制损害发展。从预防到修复治疗，医学管理与传统三级预防的区别见表1。

表1 　龋病三级预防新概念与传统三级预防的区别

医学管理的三级预防
传统三级预防
牙体正常
初级医学干预
 使用氟化物
预防龋活跃
龋病进程活跃
使用药物抑制
充填治疗，预防牙齿丧失
使进程低于损害发生阈值
损害已经存在
限制损害发展扩大
修复治疗，保持咀嚼功能

     我国古人及亚述人和巴比仑人都认为龋齿是由于牙齿被虫子腐蚀而造成的，其实这是限于当时的条件所造成的错误认识。目前公认的为龋齿的发病与细菌、食物、宿主和时间四大因素有关。

1.3 　龋病
牙科治疗逐渐接近对龋病进行药物治疗的途径，对龋齿的处理与医学处理逐渐接近。预防变链菌早期感染可针对亲子传播途径、抑制细菌、阻止感染。新的诊断实验可迅速鉴别龋易感人群，有利于进行特别的预防和保健。采用新药抑制致龋菌、控制菌斑。采用新型窝沟封闭及预防材料、非创伤性充填(atraumatic restorative treatment，ART) 技术等促进再矿化，使早期龋损静止，阻止龋洞形成和发展，扩展早期龋治疗范围，待进一步损害时才使用手术治疗。科技发展扩展了口腔科医生的处理方法，将重点转向疾病动态管理而不仅是充填修复，增强人们的口腔健康，与现在传染疾病医学处理相似。
1.4 　牙周病
牙周病4个主要研究领域提供新的辅助诊断和药物治疗基础： ①系列流行病学研究确定高危人群，如吸烟多的人群患严重牙周病危险性是不吸烟者的4.75 倍。糖尿病也是与牙周病有关的主要全身疾病[3]； ②科技的发展创新确定牙周病病原菌的实验鉴别方法，排除及抑制病原菌的干预疗法。③组织再生和使用生长因子。④牙周疾病辅助诊断迅速发展，如压力敏感探针、计算机辅助放射照片、实验室及诊所的微生物实验、DNA 探针、基于抗体的实验、细菌酶实验等。实验的重要性在于了解特别患者存在的特定病原菌，预测牙周丧失。
　病例讨论
2.二十一世纪的目标与策略
2.1 　初级保健
口腔保健是卫生事业的一部分，是综合保健包括初级保健的一部分，应在科研、教育、预防保健各方面与医疗保健系统结合，维护人民健康，预防疾病。牙科医生和卫生士的长期预防和初级保健任务应继续增强。应强调将特别医疗服务转向初级保健，推行医疗保险，增加基本保健，控制开支。搞好口腔公共卫生，口腔疾病群防群治应纳入各地经济和社会发展计划，预防保健对象中尤其要重视妇女儿童及老年人医疗保健。
2.2 　减少口腔健康状况差别
随着贫富差距增大，口腔健康状况和获得保健的差别也增大。医疗机构有责任为全体人民而不是经济富裕或相对健康的人服务，应努力减少口腔健康状况的差别。促进决策者、公共卫生官员、卫生人员、医生、教育家对口腔卫生问题的关注。减少差异包括减少文化、民族、社会、教育、卫生服务系统等对口腔保健可能存在的障碍，使社会各人群得到有效的牙科基本保健。缩小口腔健康状况差距，加强对经济落后地区、少数民族及其他人群组的服务。
2.3 　强调预防
促进口腔健康的长期目标在于预防而不是治疗。预防主要在两个水平。一是个人水平，如吸烟、喂养习惯；二是社区水平，如氟化自来水、学校项目。应改进防治口腔健康知识的宣传，减少口腔疾病发病及严重性，预防失牙。美国牙科的发展和近20年牙科医生服务费用分类的变化，显示消费者支付预防费用增长[4] (表2) 。这有助于预测将来中国口腔预防保健的发展。
表2 　美国开业医生牙科服务收入构成比( %)
项目
1977 　　　　　1995
固定修复
34. 51          　　21. 9
活动修复
9. 63 　　   　　　2. 0
牙体治疗、充填
27. 85          　　21. 8
牙髓治疗
6. 35            　　7. 3
诊断
8. 25           　　15. 9
预防
7. 67           　　14. 8
外科
3. 89            　　1. 4
正畸
1. 07            　　2. 0
牙周
0. 78           　　12. 9

    口腔医学院系是培养合格口腔医生的摇篮，21 世纪我国口腔保健工作中将发挥重要作用。

2.4 　发挥口腔医学教育机构作用
口腔医学院系在21 世纪我国口腔保健工作中将发挥重要作用。口腔院系应参与评价保健需求。强调与卫生单位、学校和社区保健人员合作，影响卫生政策的制定， 改进口腔专业的社会形象，促进牙科发展。口腔院系应参与卫生制度改革与决策、服务社区并创新应用研究成果。为促进科研、技术、社区保健的发展作出贡献。学术中心应参与社区为基础的保健服务实践。新项目应建立在已有卫生保健系统的基础上，并强调卫生、学校、社区保健人员合作。
口腔医学教育必须基于科学，积极追求知识创新，应更多地参与基于社区的各学科的实践。学习是口腔医生的终身事业。优化教育使学生在迅速变化和发展的世界上有继续进行自我教育和解决新问题的能力，具备结合基础及临床科学、促进临床思考和解决临床问题能力，使掌握的技术和知识保持先进。口腔医学教育的任务是要使人民考虑全身健康时也想到口腔健康[5 ] 。此外还应充分吸纳来自公共或私人的资金，发展多种渠道、多种方式办学，培训口腔医务人员。

    口腔保健用品和药物在牙科预防中有着举足轻重的作用。

2.5 　健康教育与使用口腔保健用品及药物
使患者实施良好的卫生习惯是对预防医学的最大挑战。开展口腔健康教育，重要的是使患者对保持自己的健康负责，采用新的早期预防方法。预防和早期处置将极大程度维护人民健康和减少费用，口腔保健用品和药物将愈来愈起到重要作用。牙科提供最好经济效益的卫生保健的例子就是自来水氟化。人口趋势、改变的疾病方式和科学进展刺激了需要，增强了广泛使用口腔保健药物的可能性。口腔保健用品及药物处理较牙科手术更容易、经济、趋向预防，与口腔保健提供者接触较少，因而能使那些不能得到牙科保健的人群得到预防。这是一种挑战。药物预防龋病的最大益处在于是预防潜在疾病，而手术治疗只是充填修复。医药干预的实施只要很少的基本建设，特别在欠发达国家的城市和农村人口中有广阔市场。生物学研究将开发很多新药和生物制剂，克隆刺激因子、缓释抗生素药物治疗牙周病有广阔前景，给牙科医生更多选择以控制和治疗牙科疾病[6] 。从开业需要的信息、知识来讲，口腔医生需要知道更多的新药物、药物副作用及相互作用。口腔医生有必要了解每一诊断方法的敏感性和特异性及对患者保健的影响，清楚危险因素。明天的牙科医生必须掌握治疗口腔疾病的药物。
课后总结
口腔保健科学领域的科技发展
诊断
口腔科医生清楚疾病危险因素及对患者的影响，了解各种诊断方法的敏感性和特异性，在疾病早期作出诊断并及时治疗

龋病三级预防新概念
初级医学干预是真正的预防，第二级干预是使用药物抑制，限制损害发展

龋病治疗
采用新药抑制致龋菌、控制菌斑。采用新型窝沟封闭及预防材料、非创伤性充填技术等促进再矿化，使早期龋损静止，阻止龋洞形成和发展，扩展早期龋治疗范围

牙周病
4个主要研究领域提供新的辅助诊断和药物治疗基础： ①系列流行病学研究确定高危人群， ②科技的发展创新确定牙周病病原菌的实验鉴别方法，排除及抑制病原菌的干预疗法。③组织再生和使用生长因子。④牙周疾病辅助诊断迅速发展。
21 世纪的目标与策略
初级保健
应强调将特别医疗服务转向初级保健。搞好口腔公共卫生，口腔疾病群防群治应纳入各地经济和社会发展计划，预防保健对象中尤其要重视妇女儿童及老年人医疗保健

减少口腔健康状况差别
减少差异包括减少文化、民族、社会、教育、卫生服务系统等对口腔保健可能存在的障碍，使社会各人群得到有效的牙科基本保健。

强调预防
应改进防治口腔健康知识的宣传，减少口腔疾病发病及严重性，预防失牙

发挥口腔医学教育机构作用
建立在已有卫生保健系统的基础上，并强调卫生、学校、社区保健人员合作。

健康教育与使用口腔保健用品及药物
开展口腔健康教育，重要的是使患者对保持自己的健康负责，采用新的早期预防方法。提倡口腔保健用品及药物处理

非创伤性修复治疗技术
华西医科大学口腔医学院　李雪 译　胡德渝 校

在儿童牙科，我们常常看到有的儿童哭闹着就是不肯上牙科治疗椅，有的孩子甚至被绑在椅子上，在哭喊声中把牙看完。他们害怕补牙时医生用的牙钻,特别是牙钻钻牙时那种酸痛的感觉。那么，有没有一种办法既能把牙补了，患者又可以免于牙钻钻磨牙齿的痛苦呢？
世界卫生组织口腔卫生服务研究中心于1997 年出版了非创伤性修复治疗技术(ART) 手册第三版，现将主要内容简介如下。

     由于ART技术不需要电动牙科设备，使用的充填材料费用较传统充填材料费用低，因此，这项技术不仅可以在牙科诊所中应用，也可以在敬老院、精神或身体有残疾的人群中以及边远地区和学校中使用。

关于ART：我们应该知道什么

ART 　1．用手工器械去除龋坏组织。
    　2．使用玻璃离子作修复材料。
ART 　可以用于：牙本质龋；
              　手工器械能够进入的龋洞。
              　单面洞，尤其是恒牙
ART 　不适用于：龋齿旁有脓肿和瘘道；
              　牙髓暴露；
              　牙齿有长时间的疼痛史，可能有慢性牙髓炎；
              　牙体有明显的龋洞，但手工器械不能进入；
              　有龋洞的迹象，例如在邻面的洞，但是从邻面或颌面都不能进入。

ART 原则：
1．用手工器械去除龋坏组织。
2．用与牙体有粘结性的材料修复龋洞，目前，ART 使用玻璃离子作修复材料。
用手工器械而不用电动设备原因在于：它方便携带能够应用于任何地方，使所有的人群都可能得到充填治疗；只要求最少的洞型预备，以达到保存完好的牙体组织和更少的牙体损伤；另外，与电动牙科器械相比，手工器械费用较低，并能减少疼痛，降低局麻的需要，降低病人的心理创伤；感染控制比较简单，每个病人使用后，手工器械容易被清洁和消毒。
使用玻璃离子的理由是玻璃离子与牙釉质和牙本质都有粘结性，减少了备洞去除完好牙体；玻璃离子中释放的氟能预防和阻止龋病；玻璃离子不刺激牙髓和牙龈。
由此可见，ART 同时提供了预防和治疗的措施。
ART 可以用于：牙本质龋；手工器械能够进入的龋洞。
ART 不适用于：龋齿旁有脓肿和瘘道；牙髓暴露；牙齿有长时间的疼痛史，可能有慢性牙髓炎；牙体有明显的龋洞，但手工器械不能进入；有龋洞的迹象，例如在邻面的洞，但是从邻面或颌面都不能进入。
根据研究，ART 可以应用于单面洞，尤其是恒牙。例如在泰国、津巴布韦的研究表明ART 单面洞修复，在三年后各自有71 %、85 %仍保持良好的形状。可以预测ART 对乳牙的单面洞也有同样的效果。
ART 在多面洞的成功更多地依赖于龋洞的大小和使用的修复材料。ART 能很好地治疗小到中度的多面洞，修复体不能在大的龋洞保持太长的时间。因为，玻璃离子的强度不够。但是玻璃离子正在不断地改进，可以预料，将来会有适用于大龋洞的玻璃离子材料。
由于ART 不需要电动的口腔设备，所以它不仅可用于临床，而且可用于居家的有生理或精神障碍的人们，也可以用于郊区和学校。这种方法更为友好，使病人易于接受。

     我国进行的两年临床试验结果证实，采用ART技术补的牙两年后恒牙单面洞充填成功率为91.1%。

应用ART 前应该做什么
在真正开始用ART 治疗龋损前，应先安排适当的体位和良好的口内隔湿；选择和运用正确的设备；控制交叉感染和使用玻璃离子材料。
1．ART 器械
(1)口镜、探针和镊子。
(2)勺型挖器—用来去除软化的龋坏牙本质。有大中小三种尺寸。
(3)锄或斧—用来扩大进入龋洞的入口，在挖出龋坏牙本质后，去除无支持的龋坏的牙釉质。器械刀刃的宽度接近1 毫米。如Ash 10-6-12。
(4)雕刻刀—这种双头器械有两种功能。平头用于放置充填材料，尖头用于去除多余充填材料和修整外形。如Ash 6专用型。
(5)调拌垫与调拌刀—调拌垫可以是玻璃板或一次型的纸垫。调拌刀可以是金属或塑料的。
2．ART 材料
玻璃离子粉、液、牙本质处理剂、棉卷、棉球、凡士林、塑料成形片、楔子。
器械变钝后，应进行磨锐。磨锐后必须消毒。为控制交叉感染应随时戴上手套。可用酒精棉球进行工作区的清洁与消毒。高压锅煮沸可用于器械消毒。
注意事项：
在洞已干燥隔湿后，才开始调和粉和液体；使用后，立即将粉液瓶盖好，放回原处，以防受潮或失水，用湿纱布擦去液体瓶口残余液体；如果调拌时间超过30 秒，混合物显得较干，不能再使用；充填完成，立即去除器械上的玻璃离子或放入水中，便于以后清洗。每种玻璃离子都有其各自的特殊要求，应仔细按照厂家的说明操作。

     由于采用ART为患者治疗龋齿时，用的是手动器械，在去除腐质的过程中，对牙本质和牙髓的刺激很小，因此，不会使人有酸痛的感觉。同时由于手动器械比较轻巧，操作中没有噪声，也不会造成患者的恐惧。

龋洞修复
一、龋坏去除步骤
用锄扩大入口；用挖器挖出龋坏牙本质，用锄去除薄弱的无支持的牙釉质，确保牙釉质中无任何龋坏；用湿棉球清洁窝洞，用干棉球擦干窝洞；挖出的软化牙本质可放于助手准备好的棉卷上，或是已在口内牙旁的棉卷上。务必使牙干燥。
在去除以下两处的龋坏时，尤其要小心：釉牙本质交界处—这个部位的牙本质靠近牙表面，同时也是修复材料必须很好黏附于牙面的部位。如果没有完全去除该处的龋坏，修复材料与牙体没有很好的粘结，细菌会通过充填体与洞壁的缝隙进入深部，造成龋坏的进—步发展。
深龋的洞底—在去除近髓处的牙本质时有可能损伤或暴露牙髓，所以在龋洞的深部，不要去除过多的牙本质。避免在备洞中牙髓暴露。
二、处理窝洞
必须清洁窝洞才能改善玻璃离子与牙齿结构间的化学结合。所以需要用一种化学处理剂，有两种可能情况：
1．牙本质处理剂，尤其是专为该目的设计的
牙本质处理剂常常是10%的聚丙烯酸溶液。滴一滴处理液在玻璃板或在纸垫上，用小棉球蘸液，清洁整个窝洞和邻近的沟裂约l0～15 秒。然后，立即用湿棉球清洗窝洞和沟裂至少两次，再用干棉球擦干。
2．玻璃离子树脂本身配置的液体
玻璃离子的液体成分如果含有同样的酸，也可以当作牙本质处理剂。但其酸太强常需稀释。先将液体滴一滴在玻璃板上或纸垫上。再将一棉球蘸水使其湿润，在干棉球、纸或纱布上轻轻挤压出过多水分，然后将湿润的棉球浸入玻璃离子液体中，就可作为牙本质处理剂了。
仔细阅读厂家的说明书。如指明所有的化学成分都在粉剂中，液剂中只有脱离子水。这种溶液就不能作为牙本质处理剂。
如果第—滴液有气泡，就不能用于与粉剂调和。因其粉液比不正确(但是该液体仍可作为牙本质处理剂) 。
建议滴第一滴液作处理剂，滴第二滴液来调和。在此过程中，将瓶子始终处于竖直状态。

三、修复窝洞
在修复过程中始终保持牙体干燥，按要求调和材料(20～30 秒) ；用雕刀的平端将适量的混合物放入窝洞及邻近的沟裂，用中号挖器的球面将混合物压入洞的深部；食指指套擦上凡士林，将还未变硬的修复材料紧紧地压入沟裂中，这就叫指压技术。从调和到移开手指不超过l 分钟；用中号或大号的挖器去除过多的玻璃离子；保持牙体干燥l～2 分钟，直到材料完全变硬；用咬合纸检查咬合，必要时用雕刀调改修复体的高点；再涂—层凡士林，移开棉卷；告诉病人一小时内不进食。
在材料变硬前不要碰到修复材料，而且始终保持牙体干燥。
乳牙的邻面外形用不着非常完美的修复。具体情况根据乳牙在口内存留时间和洞的大小来决定。恒牙的多面洞可以用塑料片加木楔固定来修复。
大的龋洞需要更多的修复材料，可用两滴液和两勺粉。如果仍然不够，则需准备第二份调和材料放在第—份混合物上。保证在此过程中第—份混合物没有被唾液或血液污染。如果污染了，等第—份混合物变硬后，去除表层1 毫米，清洁、冲洗干燥第一份混合物及未被覆盖的牙体组织，然后放入第二份材料，完成修复。
玻璃离子树脂封闭剂
棉卷隔湿，保持环境干燥；用棉球蘸水，清洁牙面；探针去除深窝沟内的残渣；用牙本质处理剂或稀释的液体成分处理窝沟10～15 秒；立即用棉球蘸水，擦洗窝沟2～3 次，以消除处理剂；用棉球擦干窝沟；调和玻璃离子树脂，用雕刻刀放于窝沟内稍超填；食指指套涂凡士林；将食指放在混合物上，手指加压，几秒钟后移开；用大号挖器去除多余的材料；保持材料干燥1～2 分钟到材料变硬；检查咬合，必要时用雕刀修整；涂凡士林；移去棉卷，瞩病人1小时内不进食。

     ART技术先后在几个国家进行临床试验。结果表明，采用此技术修补的牙齿，3年后85%的恒牙单面洞修复都能保持比较好的状态。

ART 修复和封闭的监控
监控封闭剂和修复体
无论用什么材料，用哪种修复或封闭，都不可能保持永久不脱落。ART 修复应按照本手册操作以获得最好的效果，这会减少修复和封闭失败的数目。失败的情况需进行辨别和修补。
封闭缺损或完全脱落：应仔细检查牙齿龋坏情况。如果牙体坚硬，可以不管它。如果已变软，可重新封闭，或做小面积充填。这取决于龋坏的程度。如封闭后龋洞继续扩展，可按照单面洞预备步骤去做。
充填体全部脱落：原因是可能有唾液或血液的污染、调和材料太湿或太干、腐质没有去干净、悬空的牙釉质未去除。无论什么原因，皆需彻底清洁窝洞，用牙本质处理剂处理，重新充填。
充填体部分脱落：可能是充填体过高或充填时有气泡形成。用湿棉球、探针或小挖器清洁牙面和/ 或现存的充填材料。然后用牙本质处理剂处理，用新调和的玻璃离子树脂充填缺隙，保证不要充填过高。
修复体折裂：最有可能发生在高点的多面洞修复体上。修复的方法取决于折裂的位置及裂片的动度。如果裂片很松能够去除，则应重新修复。如果裂片不能去除，用ART 不能修复，需要用传统的方法，用钻子来处理。
修复体磨损：可能是病人经常吃太硬的食物，经常咬紧牙齿，或是调和材料太湿或太干。当有较多的材料被磨掉，需重新修复。先清洁牙面和保留的修复材料，隔湿。用牙本质处理剂处理玻璃离子和洞壁。将新调和的材料放在原材料上完成修复。
充填体邻近窝沟、牙面发生龋坏：去除软化组织，按照标准的操作步骤，清洁并充填新预备的窝洞。
课后总结

氟防龋的全身应用
四川大学华西口腔医学院 　胡德渝　程立

你知道世界上第一个饮水加氟的城市是哪里吗？
20世纪口腔预防医学对人类最大的贡献之一是发现了氟化物能够预防龋病。氟是人体健康所必需的一种微量元素，氟化物的适当应用被认为是多数发达国家和地区近几十年来龋病显著降低的重要原因。氟的应用可分为全身应用和局部应用，其中氟防龋的全身应用，尤其是饮水氟化，因其突出的经济效益和公共卫生特征而受到人们的广泛关注。

     饮水氟含量与氟牙症患病率呈正相关，与龋病患病率呈负相关，证实饮水氟含量是影响氟牙症和龋病发生的主要因素。

一、饮水氟化（Water fluoridation）
饮水氟化是将饮用水的氟浓度调整到最适宜的水氟浓度，以达到既能防止龋病的发生，又不引起氟牙症的流行。饮水氟化是一种迄今世界上最有效、最经济、最易行的公共卫生措施。饮水氟化有自来水氟化、学校饮水氟化和家庭饮水氟化。
（一） 自来水氟化
1.历史发展
Mckay和Black(1916年)、Buntlag等(1928年)研究氟与龋病关系，发现氟牙症的牙齿对龋病敏感度下降。1933年Dean调查美国21个城市7257名12至14岁儿童，发现饮水氟含量与氟牙症患病率呈正相关，与龋病患病率呈负相关，证实饮水氟含量是影响氟牙症和龋病发生的主要因素。认为可选择适宜饮水氟浓度，既有效控制龋病，又不会引起氟牙症。
1967年和1975年两次WHO全体会议上通过决议，向各会员国推荐在低氟区实行自来水加氟防龋。
世界上已有40多个国家和地区，大约3亿人口采用饮水加氟。十五年以上调查结果表明，儿童的龋齿可降低50%～65%。在美国已有超过1.4亿的人口饮用氟化饮水，10万人口以上城市使用饮水加氟已达70%。英国五百万人、欧洲大陆一千五百万、苏联三千万人饮用氟化水，澳大利亚、新西兰、新加坡和香港等地自来水也实行了氟化。
我国香港于1961年开始实施饮水加氟计划，儿童乳牙患龋率从实施前97%下降到实施后67%（1987年）。1965年广州芳村区饮水加氟试点，半年后全市推广应用。加氟标准平均为0.8ppm，1975年改为0.7ppm，1976～1979年中断加氟。由于出现氟牙症流行，1983年停止加氟。氟化水源10～13年后，15岁以下儿童的龋均由1.9降至1.0，龋均下降为47%，患龋率下降为20%～60%。广东省东莞县城镇自1974年开始实行自来水氟化防龋，加氟的浓度平均为0.6ppm，加氟10年后，青少年儿童龋均减少56.98%，患龋率降低12.68%。斑釉率为1.7%。
2.饮水氟化的安全性
有关氟的致畸、致癌、致突变作用，大量流行病学调查和实验研究认为：氟化到适宜浓度的自来水对人类安全没有任何威胁，即不致癌、不致畸、不致冠心病和不助长衰老等。
1984年，世界卫生组织专家委员会经过大量的工作确定社区饮水加氟是安全和经济有效的，在当地居民可以接受的情况下，应积极进行。饮水加氟的适宜浓度一般应在0.5～1.0mg/L，具体确定浓度时应综合考虑气候条件、饮水量、食物构成等因素。
3.饮水加氟的原则
Dean’s原则：①饮水氟含量应保持在0.7至1ppm范围内，既有利于牙齿硬组织的钙化和代谢，又能有效地防龋，且不会引起慢性中毒。如处温带区的饮水氟浓度属于这一范围，则无变动必要；②饮水氟含量超过1.5ppm，则应采取措施，消除过量的氟，以防慢性氟中毒；③如饮水氟含量低于0.5ppm，应考虑人工加氟，以增强牙齿的抗龋力。
我国加氟原则（广州会议）：①饮水适宜氟含量一般应保持在0.5～0.6ppm；②饮水氟含量低于0.5ppm的低氟区，必须先作氟牙症流行情况调查，如氟牙症指数大于0.6，则无加氟的必要；③饮水氟含量在0.5ppm以下，氟牙症指数小于0.6，可根据当地龋病高低决定。即以12 岁儿童的恒牙龋均为标准，如果DMFT大于1，可适当增加饮水氟含量；如DMFT很低，可采用其它防龋措施。④饮水氟含量超过1.5ppm，必须采取除氟措施。氟含量低于1.5ppm，氟牙症指数大于1 时，应找出原因，采取措施减少氟的摄入量。⑤按季节、气温的变化，作饮水加氟含量调整。⑥严格管理和建立健全检测系统，确保安全有效。
4.饮水加氟的方法
分液体加氟法和固体加氟法两种。投加的氟化物有氟硅酸（H2SiF6）、氟硅酸钠（Na2SiF6）和氟化钠（NaF）等。如果是氟硅酸和氟化钠，用液体投加法，如果是氟硅酸钠，则用固体投加法。根据当地原水氟浓度、气候以及供水量定量投加。饮水加氟控制界限的建议值见表1。
实施过程中，水厂要严格控制管理，其控制系统要精确可靠，确保水氟浓度的稳定性。此外，要有严格的检测系统，每日要测验数次，包括水厂的水源及支流。所用氟化物药品在使用前应通过有关单位鉴定。为保证测验的质量，每月要取三次水样送其它实验室鉴定，必须在48小时内出报告。如有差异则必须校正检测技术。
表1　饮水加氟控制界限的建议值
平均最高温度摄氏(℃)
氟控制界限

下限(ppm) 
最佳(ppm)
上限(ppm)
10.1～12.1
0.9
1.2
1.7
12.0～14.6
0.8
1.1
1.5
14.6～17.6
0.8
1.0
1.3
17.7～21.4
0.7
0.9
1.2
21.5～26.2
0.7
0.8
1.0
26.3～32.5
0.6
0.7
0.8
（二）学校饮水氟化(school water fluoridation)
没有公共供水系统的低氟区，可根据当地情况在托儿所、幼儿园、中小学校的饮用水中加入适量氟化物。学校饮用水只是学生饮水总量的一部分，所以学校饮水加氟浓度比公共供水加氟的浓度要高。不同浓度的比较研究表明，学校饮水加氟浓度应为公共供水浓度的4.5倍。防龋效果相似于自来水氟化。但学校饮水加氟要安装设施，需要一定技术力量，故难以普及。

     不能开展饮水氟化的地区，食盐氟化可被考虑作为一种替代饮水氟化的防龋途径。

二、食盐氟化（salt fluoridation）
食盐氟化是以食盐作为载体，将氟化物加入人们常吃的食品中，以达到适量供氟、预防龋病的目的。是一个可供选择的社会性预防措施。1994年WHO在口腔专业卫生状况和氟化物应用专业委员会会议上建议：在由于技术、经济或社会文化等因素而不能开展饮水氟化的地区，食盐氟化可被考虑作为一种替代饮水氟化的防龋途径。大量研究表明食用氟含量为90～350毫克/公斤的食盐能明显减少龋齿。目前推荐浓度是含氟250毫克/公斤食盐。
食盐氟化除了具有饮水氟化类似的效果外，还有一些饮水氟化没有的优点，包括：①覆盖人群广泛，不受地区条件限制可大规模的生产和供应；②不需要设备完好的供水系统；③与饮水氟化相比，减少了氟的浪费；④生产和控制方法简单，费用较低；⑤每个家庭可自由选择。其不足之处在于：①防龋效果与大众接受程度和范围有关；②难以精确控制每一个体的耗盐量；③食盐摄取量在不同地区与不同人群之间差异很大；④氟化食盐的销售范围难以控制。因此食盐氟化的有效实施取决于对食盐制造和销售的控制能力。

    食品加氟实施过程中人体对氟化物的摄入量不易控制，因此一般不主张使用。

三、食品加氟
饮水含氟量低的居民区，每天在饮食中补充氟化物，能够取得与氟化水源一样的抗龋效果。如有主张在饮料中如可口可乐、牛奶、桔子汁等加氟，浓度为0.3-1.5ppm。也有在面粉、糖果、糕点、鱼肝油等食物加入适量氟化物。食品加氟实施过程中人体对氟化物的摄入量不易控制，因此一般不主张使用。
有些食物，如鱼类、茶叶等天然含氟量较高，也是获得氟化物的途径，但食物中的含氟量并不恒定，有差异。

     持续使用氟化物是安全、有效的公共健康措施。

四、氟片（fluoride tablet）
氟片是由中性氟化钠或酸性氟磷酸盐加香料、赋形剂、甜味剂制成的片剂，每片含氟量为0.25mg、0.5mg和1.0mg。口服氟片适用于未能实施其它全身性用氟防龋的低氟区。
氟片作为全身补充氟化物、预防龋齿的方法之一，其防龋的有效性已得到多个研究的证实。Binder等人收集整理了18份关于口服氟片2～3年的防龋效果报告，一般均可使乳牙患龋情况降低50%～60%。此外，氟片用于防龋还具有成本低，经济效益较好的特点。
关于氟片应用的安全性，目前国内外均未见有急性氟中毒的报道。Day指出持续使用氟化物是安全、有效的公共健康措施。Szpunar和Ismaill指出用氟进行龋病预防时，出现的氟斑牙多为轻度，只有专业人员才能发现，无需特别的治疗，对美观没造成影响。只要严格控制氟化物的使用量，正确使用，会大大减轻氟斑牙发生的危险性。
氟片需由口腔科医师开处方后方可服用，每次处方氟化钠总剂量不得超过120mg。应用剂量与当地饮水氟浓度和儿童年龄有关。近年来考虑到氟化牙膏的使用，美国、加拿大都对补充氟的剂量进行了调整，1995年1月美国儿科学会通过了调整后的使用剂量（表2）。

氟片一般不宜吞服，口服时，应将片剂嚼碎或含化并布满整个口腔，使它兼有局部作用，增加防龋效果。服后半小时内不漱口、不进食。婴儿可将氟片研碎后加于食物或饮料中给予。

     方法简便易行，易掌握，适用于低龄儿童，特别婴幼儿。

五、氟滴剂(Fluoride Drop)
氟滴剂是一种含氟溶液。使用氟滴剂可使龋病降低40%。其使用放法简便易行，易掌握，适用于低龄儿童，特别婴幼儿，因此时儿童吞咽机能的发育尚不完善。在幼儿园群体使用，易管理，安全，收效大。使用时直接将氟滴滴在儿童口中，要求吮吸半分钟后吞服，使用氟滴后半小时不饮水，可获得全身和局部的双重作用。氟滴每天补充的氟化物量与氟片相同。
以上所述全身用氟的方法，在选用时，应注意适应症的选择，综合考虑患龋的危险性、当地饮水含氟量、每日总摄氟量、群体或个体的年龄等因素；在具体实施过程中，应严格控制用氟量，注意氟化物可能的副作用，如氟化物过敏、急性氟中毒、慢性氟中毒等，注意含钙药物及食物与氟化物的相互作用等问题。只有正确地运用全身用氟，才能更好地为人民群众的口腔健康服务。

课后总结
全身用氟方法
氟化途径
适用区域及优点
添加剂量
缺点或注意事项
饮水氟化
将饮用水的氟浓度调整到最适宜的水氟浓度
既能防止龋病的发生，又不引起氟牙症的流行，是一种迄今世界上最有效、最经济、最易行的公共卫生措施，对人类安全没有任何威胁
1.Dean’s原则
2.我国饮水加氟原则（广州会议）
要安装设施，需要一定技术力量，故难以普及。如：学校饮水
食盐氟化
是以食盐作为载体，将氟化物加入人们常吃的食品中
在由于各种因素而不能开展饮水氟化的地区
食盐氟化除了具有饮水氟化类似的效果外，还有一些饮水氟化没有的优点，包括：①覆盖人群广泛，不受地区条件限制可大规模的生产和供应；②不需要设备完好的供水系统；③与饮水氟化相比，减少了氟的浪费；④生产和控制方法简单，费用较低；⑤每个家庭可自由选择。
目前推荐浓度是含氟250毫克/公斤食盐。

①     防龋效果与大众接受程度和范围有关；
②     难以精确控制每一个体的耗盐量；
③     食盐摄取量在不同地区与不同人群之间差异很大；
④     氟化食盐的销售范围难以控制。因此食盐氟化的有效实施取决于对食盐制造和销售的控制能力。
食品加氟
每天在饮食中补充氟化物
饮水含氟量低的居民区
加入适量
食品加氟实施过程中人体对氟化物的摄入量不易控制，因此一般不主张使用。
氟片
片剂嚼碎或含化并布满整个口腔；婴儿可将氟片研碎后加于食物或饮料中给予。
适用于未能实施其它全身性用氟防龋的低氟区。可使乳牙患龋情况降低50%－60%。此外，氟片用于防龋还具有成本低，经济效益较好的特点。
每次处方氟化钠总剂量不得超过120mg。应用剂量与当地饮水氟浓度和儿童年龄有关。
服后半小时内不漱口、不进食。

氟滴剂
直接将氟滴滴在儿童口中，要求吮吸半分钟后吞服
使用放法简便易行，易掌握，适用于低龄儿童，特别婴幼儿，群体使用，易管理，安全，收效大。
氟滴每天补充的氟化物量与氟片相同。

使用氟滴后半小时不饮水

口腔保健用品的临床应用
四川大学华西口腔医学院 　胡德渝 程立

　　随着经济的发展和人民生活水平的提高，人们对于维护自身口腔健康的需求在不断地增加，而口腔保健用品是维护口腔健康必不可少的工具，因此口腔保健用品日益受到人们的关注和重视。

　　口腔保健用品就是指那些对口腔的各种健康问题具有预防和一定治疗作用的日常用品。
　　（1）如果按功能来进行分类，
　　　　口腔保健用品有用于防龋的
　　　　用于预防和改善牙周状况的
　　　　用于漂白的
　　　　用于脱敏的
　　　　用于改善口干症的等等
　　　功能很多；
　　（2）如果按剂型来进行分类，口腔保健用品有牙刷、牙膏、漱口液、口香糖、贴膜、凝胶等等。某种剂型，例如漱口液，由于其所含活性成分的不同，它可以是单一功能的，也可以是多种功能的。

    口腔微生物与口腔各种疾病都有密切的关系，因此进行口腔清洁、去除菌斑，对维护口腔健康有重要意义。

    一、口腔清洁用品 　　
    采用机械方法去除口腔牙菌斑的口腔清洁用品主要有：牙刷、牙线、牙签等等。
　　（一）牙刷
　　使用牙刷刷牙是去除菌斑最常用的方法。刷牙不仅能清除牙面及牙间隙处的食物残渣和菌斑，而且通过刷牙给予牙周组织以适当的按摩刺激，可促进牙龈组织的血液循环，增加牙龈表面的抵抗力。牙刷有手动牙刷、电动牙刷、超声波牙刷；磁疗牙刷等，还有一些具有特殊功能的牙刷，如婴儿用的指套式牙刷、清理牙间隙的牙间隙刷等等。牙刷只有配合正确的刷牙方法才能达到刷牙的目的，常用的刷牙方法为巴斯刷牙法（水平颤动法）、 Fones 刷牙法（圆弧法）等，刷牙的效果可通过菌斑染色剂显示菌斑残留程度来进行评价。
　　（二） 牙线
　　主要用于清洁牙齿邻面菌斑和