心血管病百年进展.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管病百年进展,心血管病百年进展,第1页,心血管病学（三级学科）是临床医学（一级学科）中内科学（二级学科）一个主要学科,20,世纪,20,年代逐步形成独立学科，至今已近百年,心血管病百年进展,第2页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第3页,1628,年,Harvey,发觉血液循环,1733,年,Hales,成功测量动脉血压,奠定心血管生理学基础,心血管病百年进展,第4页,1772,年,Jenner,认定心绞痛是冠脉阻塞性病变引发,1768,年,Heberden,描述心绞痛症状,开临床诊疗心血管病先河,心血管病百年进展,第5页,1819,年,Laennec,创造听诊器,提供最早用于诊疗心血管病仪器,1785,年,Withering,用洋地黄治疗心力衰竭,最早提供治疗心血管病伎俩,心血管病百年进展,第6页,近百年来心血管病学取得长足进步近,50,年发展尤其快速。相关心血管病学方面研究屡获诺贝尔奖：,心血管病百年进展,第7页,1912,Alexis Carrel 血管缝合、血管和器官移植,1920,Schack August Steenberger Krogh 毛细血管动力调整机制,1924,Willem Einthoven 创造心电图和临床应用,1956,Andr Frdric Cournand,Werner Forssmann 和Dickinson W.Richards Jr.创造心导管术和循环系统病理改变,心血管病百年进展,第8页,1964,Konrad Bloch 和 Feodor Lynen 胆固醇和脂肪酸代谢机制和调整,1985,Michael S.Brown 和 Joseph L.Goldstein 胆固醇代谢和调整,1998,Robert F.Furchgott，Louis J.Ignarro 和Ferid Murad 一氧化氮作为心血管系统标识分子,心血管病百年进展,第9页,一、基础,二、心血管病成为流行病,三、冠心病四、高血压病五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第10页,历史上危害人类生命和健康流行病都是传染病（感染性疾病）称为瘟疫,流感：,1918,年 西班牙流感,H1N1,亚型,4,千万人死亡,1957,年 亚洲流感,H2N2,亚型 数百万人死亡,1968,年 香港流感,H3N2,亚型 数十万人死亡,心血管病百年进展,第11页,人口死亡疾病类型以传染病为主转变为非传染性疾病为主改变,“,流行病学转变,”,(Epidemiologic Transition),心血管病百年进展,第12页,世界,8,个地域死亡原因分析,Lopez AD,Lancet,1997,349:12691276,排序,发达地域,死亡数（百万）,组成比（）,发展中地域,死亡数（百万）,组成比（）,总死亡,10912,总死亡,39554,1,冠心病,2965,24.7,呼吸道感染,3915,9.9,2,脑卒中,1427,13.1,冠心病,3565,9.0,3,肺癌,523,4.8,脑卒中,2954,7.5,4,呼吸道感染,385,3.5,腹泻,2940,7.4,5,慢阻肺病,324,3.0,围产期,2361,4.9,6,结肠与直肠癌,277,2.5,结核,1922,4.7,7,胃癌,241,2.2,慢阻肺病,1887,2.7,8,交通事故,222,2.0,麻疹,1058,2.6,9,自杀,193,1.8,疟疾,856,2.2,10,糖尿病,176,1.6,交通事故,777,1.9,心血管病百年进展,第13页,建国以来不一样年代人口死因,中国卫生年鉴,心血管病百年进展,第14页,建国以来不一样年代城市医院住院病人病种,次序,1965,年,1985,年,疾病种类,组成(),疾病种类,组成(),疾病种类,组成(),1,消化系病,18.99,消化系病,19.00,损伤及中毒,14.81,2,呼吸系病,18.17,呼吸系病,18.34,消化系病,14.36,3,传染病,12.19,外伤及中毒,9.82,呼吸系病,14.00,4,妊娠病、分娩病及产后病,7.25,妊娠病、分娩病及产后病,8.28,妊娠病、分娩病及产褥期并发症,7.84,5,外伤及中毒,6.25,传染病,6.20,泌尿和生殖系病,6.10,6,泌尿系病,3.55,心脏病,3.98,恶性肿瘤,5.63,7,寄生虫病,2.78,恶性肿瘤,3.75,心脏病,5.51,8,眼病,2.68,良性肿瘤,3.65,脑血管病,5.12,9,女生殖器病,2.58,泌尿系病,3.56,传染和寄生虫病,4.55,10,恶性肿瘤,2.24,眼病,2.80,神经系统和感觉器官疾病,4.28,十种疾病累计,76.68,十种疾病累计,79.38,十种疾病累计,82.20,中国卫生年鉴,心血管病百年进展,第15页,建国以来不一样年代县医院住院病人病种,次序,1965,年,1985,年,疾病种类,组成(),疾病种类,组成(),疾病种类,组成(),1,消化系病,19.31,消化系病,22.65,损伤及中毒,20.83,2,传染病,16.93,呼吸系病,18.97,消化系病,16.71,3,呼吸系病,14.27,外伤及中毒,11.81,呼吸系病,15.57,4,妊娠病、分娩病及产后病,6.43,传染病,9.91,妊娠病、分娩病及产褥期并发症,8.18,5,外伤及中毒,6.13,妊娠病、分娩病及产后病,7.64,传染和寄生虫病,5.71,6,寄生虫病,4.01,泌尿系病,3.39,泌尿和生殖系病,5.28,7,泌尿系病,2.69,心脏病,3.41,恶性肿瘤,4.83,8,肺结核,2.69,恶性肿瘤,1.69,心脏病,4.44,9,皮肤病,2.53,良性肿瘤,1.57,脑血管病,4.28,10,女生殖器病,1.92,脑血管病,1.53,神经系统和感觉器官疾病,3.14,十种疾病累计,76.88,十种疾病累计,81.20,十种疾病累计,88.97,中国卫生年鉴,心血管病百年进展,第16页,21,世纪以来我国城市人口死因,恶性肿瘤,140.47 23.89,脑血管病,137.18 21.63,心脏病,98.9 16.82,呼吸系统疾病,81.68 13.89,损伤和中毒,36.95 6.28,其它,17.49,1999,年我国个别城市前五位死因死亡率（,1/10,万）和组成比,(%),年我国个别城市前五位死因死亡率（,1/10,万）和组成比,(%),恶性肿瘤,134.54 25.47,脑血管病,105.40 19.95,心脏病,76.23 14.43,呼吸系统疾病,77.29 14.63,损伤和中毒,32.55 6.16,其它,19.36,心血管病百年进展,第17页,21,世纪以来我国农村人口死因,呼吸系统疾病,133.69 22.04,恶性肿瘤,111.62 18.40,脑血管病,111.57 18.40,心脏病,74.99 12.37,损伤和中毒,66.99 11.03,其它,17.76,1999,年我国个别农村前五位死因死亡率（,1/10,万）和组成比,(%),年我国个别农村前五位死因死亡率（,1/10,万）和组成比,(%),恶性肿瘤,95.68 25.28,呼吸系统疾病,70.86 17.72,脑血管病,89.89 23.75,心脏病,45.53 12.03,损伤和中毒,21.54 5.69,其它,15.53,心血管病百年进展,第18页,“,流行病学转变,”,各阶段心血管病病种流行模式,所处阶段,CVD,死亡总死亡,最常见CVD病种和危险原因,地域举例,1,瘟疫和饥荒,5,10,风湿性心脏病,营养性心肌病,沙哈拉以南地域，印度农村，南美洲,2,全国性流行倒退期,10,35,上述高血压性心脏病出血性卒中,中国,3,退行性和人为疾病,35,65,全部类型卒中，缺血性心脏病，肥胖上升和糖尿病,印度城市，前社会主义经济体系国家，土著人群,4,延迟性退行性疾病,50,老年人卒中,缺血性心脏病,西欧，北美，澳大利亚，新西兰,5,健康衰退和社会剧变,35,55,重新出现风湿性心脏病，传染病，酒精中毒增加，以及暴力，年轻人高血压和缺血性心脏病增加,俄罗斯,Yusuf,et.Circulation.;104(23):2855-64.,在,1,4,期间，期望寿命延长，不过,5,期望寿命较,3,4,缩短,心血管病百年进展,第19页,年全世界共死亡,5702.9,万人,其中死于心血管病者共,1673.3,万人,(,占,29.3%),心血管病成为大多数国家第一或第二位死因,WHO.The World Health Report,心血管病百年进展,第20页,过去,100,年发达国家人口死因组成中心血管病所占百分比逐步上升，而近,50,年发展中国家人口死因组成中心血管病所占百分比也在向发达国家靠拢。,心血管病病种组成也发生了改变，冠心病成为最常见病种。,心血管病百年进展,第21页,1948,1957,1958,1968,1969,1979,1980,1989,1990,1999,风心病,高心病,梅毒性心脏病,肺心病,冠心病,风心病,风心病,风心病,风心病,冠心病,冠心病,冠心病,冠心病,先心病,肺心病,肺心病,高心病,先心病,先心病,心肌炎,心肌炎,心肌炎,高心病,心律失常,心律失常,先心病,心包炎,甲状腺性心脏病,心肌炎,肾源性心脏病,心肌炎,梅毒性心脏病,肾源性心脏病,心包炎,心律失常,心律失常,高心病,心肌病,心包炎,肾源性心脏病,高心病,心肌病,肺心病,心包炎,甲状腺性心脏病,心肌病,先心病,肺心病,心包炎,细菌性心内膜炎,上海地域住院心脏病病人病种变迁,心血管病百年进展,第22页,一、基础,二、心血管病成为流行病,三、冠心病,四、高血压病五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第23页,约,3100,年前死亡古埃及人木乃伊中发觉患动脉粥样硬化,约,2500,年前成书我国医籍,内经,中有类似于心绞痛和心肌梗死临床表现描述,约,2170,年前死亡我国长沙马王堆汉墓墓主尸体中发觉冠状动脉粥样硬化,心血管病百年进展,第24页,在,Heberden,描述心绞痛之后,140,余年,Obraztsov,（,1910,）和,Herrick,（,1912,）分别汇报冠脉血栓形成引发心肌梗死,心血管病百年进展,第25页,无症状性冠心病,(,无症状性心肌缺血,),心力衰竭和心律失常,(,缺血性心肌病,),稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,(,包含变异型,),心肌梗死,(ST,段抬高，,ST,段不抬高,),冠心病性猝死,(,原发性心脏骤停,),冠心病分型,慢性心肌缺血综合征,急性冠状动脉综合征,（,WHO 1962,年制，,1979,年修订）（当前临床常见）,心血管病百年进展,第26页,型 脂质点,型 脂质条纹,型 粥样瘤前期,型 粥样瘤或粥样斑块,型 纤维粥样斑块,型 复合病变,病理改变,Circulation,，,1995,，,92,：,1355,心血管病百年进展,第27页,心血管病百年进展,第28页,发病机理相关学说,1862年Virchow,19Anichkow,1972年Brown和Goldstein,脂肪侵润学说,1856,年,Virchow,1949,年,Duguid,1976,、,1986,年,Ross,损伤-应答学说（包含炎症）,1841,年,Rokitamsky,1946,年,Duguid,血栓形成学说,1973,年,Benditt,单克隆学说,1973,年,Marffin,细胞衰老学说,心血管病百年进展,第29页,动脉粥样硬化发病机理,MONOCYTE,PLASMA LDL,MM LDL,OX.LDL,Adhesion,Endothelial cells,PG/LDL,Smoothmuscle cell,Celldeath,FOAM CELL,MACROPHAGE,Migration,Oxidized LDLuptake,LIPIDCORE,Collagenproduction,心血管病百年进展,第30页,无症状性心肌缺血早期,冠心病临床类型与冠脉病变相关,动脉内膜损伤,血小板和单核细胞附着、转移,平滑肌细胞转移、增殖、结缔组织形成,脂质转移和沉积,（斑块形成）,心血管病百年进展,第31页,二,.,稳定型心绞痛期（和无症状性心肌缺血后期）,动脉内膜损伤加重,血小板和单核细胞与血管壁相互作用,平滑肌细胞增殖、结缔组织形成显著,脂质沉积增多,（稳定性斑块）,心血管病百年进展,第32页,三,.,急性冠脉综合征期,斑块破裂，血栓形成未堵塞血管,血管痉挛,不稳定型心绞痛,斑块破裂，血栓形成堵塞血管,血管痉挛,心肌梗死,（不稳定性斑块）,心血管病百年进展,第33页,冠心病为多原因疾病,主要危险原因：,高龄,男性（绝经期女性）,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,吸烟,遗传,代谢综合征,心血管病百年进展,第34页,心电图（,1902,年）,负荷心电图（,1931,年）,动态心电图（,1957,年）,信号平均心电图（,1978,年）,心率变异性（,HRV 1984,年）,心率震荡（,HRT,，,1999,年）,冠心病诊疗方法,心血管病百年进展,第35页,核素心肌血池显象（,1971,年）,正电子发射心肌断层显象（,PET,1975,年）,单光子发射心肌断层显象（,SPECT 1979,年）,心血管病百年进展,第36页,M,型超声心动图（,1954,年）,二维超声心动图（,1973,年）,多普勒超声心动图（,1974,年）,经食管超声心动图（,1976,年）,负荷超声心动图（,1979,年）,超声心肌显象（,1982,年）,三维超声心动图（,1982,年）,心血管病百年进展,第37页,X,线,CT,（,1979,年）,超高速,CT,（,1983,年，二维、三维重建）,多排螺旋,CT,（,1998,年，二维、三维重建）和,CTA,（,年）,磁共振,CT,（,1978,年，二维、三维重建）,和冠脉造影（,MRA,，,年）,心血管病百年进展,第38页,选择性冠状动脉造影（,1959,年，金标准）,冠脉腔内超声显像（,IVUS,，,1988,年）和腔内超声,-,实际组织学显像（,IVUS-VH,，,年）,冠脉内多普勒血流测定（,1993,年）,冠脉内光学干涉断层显像（,OCT,，,年）,冠脉内温度统计（,年）,心血管病百年进展,第39页,心肌酶 代表性,CK-MB,（,1972,年）,心肌蛋白 代表性肌钙蛋白（,1991,年）,炎症因子 代表性,hsCRP,其它活性物质如,BNP,等,心肌梗死诊疗重视肌钙蛋白和,CK-MB,心血管病百年进展,第40页,抗心绞痛药品,亚硝酸酯（,1867,年）和硝酸酯类（,1875,年）,受体阻滞剂（,1965,年）,钙拮抗剂（,1966,年）,其它：尼可地尔（,nicorandil,）、依伐布雷定（,ivabradine,）、曲美他嗪（,trimetazidine,）、法索地尔（,fasudil,）、雷诺拉嗪（,ranolazine,）、丹参滴丸、麝香保心丸、脑心通、通心络等,冠心病治疗方法,心血管病百年进展,第41页,冠脉血运重建术（一）,动脉内膜剥脱术（,1956,年）,乳内动脉冠状动脉吻合术（,1964,年）,主动脉,-,冠状动脉旁路移植术（,1964,年，大隐静脉）和微创手术,心血管病百年进展,第42页,冠脉血运重建术（二）,经皮穿刺冠脉腔内成形术（,PTCA,，,1977,年）发展为经皮冠状动脉内介入治疗（,PCI,）包含支架植入（,1986,年）、药品洗脱支架植入（,年）和药品洗脱降解支架植入,心血管病百年进展,第43页,心肌梗死治疗,60,年代建立冠心病监护病室，病死率,15,左右,80,年代溶栓治疗，病死率,7,左右,90,年代,PCI,，病死率,3,左右,心血管病百年进展,第44页,其它治疗,抗血小板、抗凝、,ACEI,、,ARB,、,阻滞剂、控制血压、降低胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）、戒烟、控制糖尿病、控制饮食、体育活动、科普教育,心血管病百年进展,第45页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病,四、高血压病,五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第46页,1896,年,Riva-Rocci,袖带式间接测量血压计,1905,年,Korotkov,测压时听诊到,4,个声音,血压正常与异常界定是人为,曾有过看法：,90,年纪正常收缩压读数,现已被推翻,心血管病百年进展,第47页,WHO,于,1978,年制订血压标准,正常血压 ,140/90mmHg,临界高血压,141,159/91,94mmHg,高血压 ,160/95mmHg,高血压标准,心血管病百年进展,第48页,1999,年,WHO/ISH,修订血压水平定义和分类,分类,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130,139,85,89,I,级高血压,140,159,90,99,亚组临界高血压,140,149,90,94,II,级高血压,160,179,100,109,III,级高血压,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,亚组：临界,140,149,90,心血管病百年进展,第49页,年我国修订血压水平定义和分类,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,80,正常高值,120,139,85,89,高血压：,140,90,1,级高血压（轻度）,140,159,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,100,109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,心血管病百年进展,第50页,年欧洲高血压学会和心脏病学会制订高血压标准,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,120,和,80,正常血压,120,129,和（或）,80,84,正常高值,130,139,和（或）,85,89,1,级高血压,140,159,和（或）,90,99,2,级高血压,160,179,和（或）,100,109,3,级高血压,180,和（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：单纯收缩期高血压，在舒张压,90mmHg,时，可依据收缩压数值分为,1,、,2,、,3,级,心血管病百年进展,第51页,高血压危险分层,其它危险原因和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140,159,或,DBP90,99,2,级高血压,SBP160,179,或,DBP100,109,3,级高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它危险原因,低危,中危,高危,12个危险原因,中危,中危,很高危,3个危险原因、,靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,并存临床情况,很高危,很高危,很高危,心血管病百年进展,第52页,原发性高血压（,1911,年,Frank,）,90,95,继发性高血压（,1836,年,Bright,，,1932,年,Goldblatt,）,5%10%,高血压患病情况,心血管病百年进展,第53页,成人约,1/4,患高血压，全球人数,10,亿,我国,15,岁以上人群,3,次抽样调查患病率,1959,年,5.11%,1979,年,1980,年,7.73%,1991,年,13.58%(11.88%),年,18.8%,全国人数,1.6,亿,心血管病百年进展,第54页,高血压为多原因疾病，主要危险原因,肥胖,高盐膳食,中度以上饮酒,年纪,吸烟,体力活动少,精神担心,胰岛素抵抗,遗传,心血管病百年进展,第55页,防治,（情况不甚满意）,知晓率,治疗率,控制率,全球,50,50,50,我国（,1991,年）,26.3,12.1,2.8,（）,30.2,24.7,6.1,辽宁农村（）,29.5,20.2,0.9,心血管病百年进展,第56页,保护靶器官、脑、心、肾，防止,中风,左心室肥厚,冠心病,心力衰竭,肾功效不全,心血管病百年进展,第57页,药品降压治疗是主要步骤,20,世纪,50,年代以前无有效降压药,20,世纪,50,年代初出现利血平、肼苯哒嗪、六甲溴铵，揭开有效降压药品治疗序幕,心血管病百年进展,第58页,当前为止有十类治疗高血压药品,最常见为利尿剂、,阻滞剂（或兼有,阻滞作用）、血管紧缩素转换酶抑制剂（,ACEI),、血管担心素,II,受体阻滞剂（,ARB,）、钙拮抗剂等,5,种,心血管病百年进展,第59页,20,世纪,60,年代主张用各种药品混合复合制剂,20,世纪,70,年代以后广泛采取梯级治疗方案和个体化用药标准,多年主张多数病人需联适用药,心血管病百年进展,第60页,长期有效制剂、血压浓度维持很好,谷,/,峰比值稳定，病人顺应性好，疗效较佳,心血管病百年进展,第61页,到达目标血压,普通高血压病人,140/90mmHg,年轻、糖尿病或肾病病人,130/80mmHg,老年人收缩期高血压者 收缩压,150mmHg,如能耐受，还可深入降低,心血管病百年进展,第62页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第63页,风心病和风湿热在,18,世纪末和,19,世纪被认识,20,世纪以来公认为,A,组溶血性链球菌感染后本身免疫所致,心血管病百年进展,第64页,1944,年,Jones,制订了风湿热临床和试验室诊疗标准，以后美国心脏病学会屡次修订（最近,年）,心血管病百年进展,第65页,20,世纪上叶全球最常见心脏病为风心病，今后发达国家风心病大幅降低，,20,世纪下叶我国风心病也降低，学龄儿童患病率,0.22,（,1994,年）,心血管病百年进展,第66页,学龄儿童风湿性心脏病患病率,美国,0.6,日本,0.7,其它亚洲国家,0.4,21.0,非洲国家,0.3,15.0,南美洲国家,1.0,17.0,WHO 1998,心血管病百年进展,第67页,风湿性瓣膜病纠治手术,以二尖瓣病为例：二尖瓣分离术始于,1925,年，,1948,年以后才推广。闭式分离直视下分离或兼修补关闭不全人工瓣置换（主要关闭不全瓣膜）,心血管病百年进展,第68页,1984,年用介入方法,球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄，现还用介入方法置入人工瓣治疗瓣膜关闭不全,心血管病百年进展,第69页,抗风湿热治疗,青霉素（头孢霉素）、红霉素（阿奇霉素）、磺胺类、水杨酸盐类（阿司匹林）、皮质激素、免疫球蛋白,常见青霉素治疗作为预防复发办法,心血管病百年进展,第70页,生活条件改进风湿热锐减风湿性瓣膜病也降低，被其它（退行性）瓣膜病所取代,心血管病百年进展,第71页,肺心病,从略,心血管病百年进展,第72页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病,七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第73页,患病率,我国,美国,出生成活婴儿中,6.87,（上海）,8,成人中,1.08,（广东）,2.4,2.8,高原地域,（青海中小学生中）,8.8,13.7,心血管病百年进展,第74页,病因：遗传原因与母体子宫内环境原因相互作用结果。预防是父母责任。,心血管病百年进展,第75页,最早施行手术纠治是未闭动脉导管（,1939,年）,1941,年心导管检验术应用于临床，再发展为选择性心血管造影等一系列侵入性诊疗技术，使准确地诊疗先心病成为可能，从而促进外科纠治手术发展,心血管病百年进展,第76页,1953,年应用低温麻醉行直视下修补心房间隔缺损,1955,年体外循环技术创造，,1957,年用于心室间隔缺损修补,心血管病百年进展,第77页,当前几乎全部先心病都可手术纠治，而且在儿童期甚至婴幼儿期即可施行,心血管病百年进展,第78页,超声心动图非侵入性诊疗技术发展，使大多数病人术前可免作侵入性诊疗检验,心血管病百年进展,第79页,介入性治疗发展使经过心导管送入封堵器能封堵未闭动脉导管（,1971,年）、心房间隔缺损（,1974,年）和心室间隔缺损（,1994,年）,心血管病百年进展,第80页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病,七、心肌炎,八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第81页,作为一个病种,1837,年被提出,炎症包括心肌细胞、间质组织、血管成份、甚至心包,心血管病百年进展,第82页,病原体经过：直接侵袭心肌细胞，产生心肌毒素，免疫介导而损害心肌,心血管病百年进展,第83页,细菌感染：风湿热、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等,立克次体感染：斑疹伤寒等,螺旋体感染：钩端螺旋体、回归热、,Lyme,病等,心血管病百年进展,第84页,真菌感染：放线菌病、曲霉菌病等,原虫感染：锥虫病等,病毒感染：,20,世纪中叶以后上述感染所致心肌炎降低，病毒感染，尤其肠道病毒中柯萨奇,B,组病毒性心肌炎多见。针对病毒治疗尚缺特效。病情轻重不一，重者发生心功效不全、严重心律失常、甚至猝死,心血管病百年进展,第85页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎,八、心肌病,九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第86页,19,世纪后叶被提到，但到,20,世纪初才专心肌病一词,心血管病百年进展,第87页,20,世纪,60,年代后本病渐常见，多数学者将之分类,：原发性（原因不明），继发性（特异性）。,分型：扩张型，肥厚型，限制型，未定型。,心血管病百年进展,第88页,1980,年,WHO,和,ISFC,工作组进行定义和分类，,1995,年修订：心肌病，指伴有心功效不全心肌疾病。包含扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右心室心肌病（,1978,年发觉）、不定型等,5,型,心血管病百年进展,第89页,特异性心肌病，指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病心脏肌肉疾病。包含缺血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、代谢性、全身系统疾病性、神经肌肉疾病性、过敏和中毒性、围产期等,心血管病百年进展,第90页,年,AHA,心肌病当代定义和分类：心肌病是一组多样心脏肌肉疾病伴机械和（或）电功效障碍。原发性心肌病，指病变仅局限于心肌，相对少见,心血管病百年进展,第91页,继发性心肌病，指心肌病变是全身系统性疾病一个别。瓣膜病、高心病、先心病、冠心病不称心肌病，放弃,“,缺血性心肌病,”,提法,心血管病百年进展,第92页,原发性心肌病中较少见有：,左心室心肌致密化不全（,noncompaction of left ventricular myocardium,）,1984,年汇报,心尖球形综合征（,apical ballooning syndrome,）,1991,年汇报,线粒体心肌病（,mitochondrial cardiomyopathy,）,离子通道病（,ion channelopathy,）,心血管病百年进展,第93页,心肌病药品外治疗,扩张型心肌病：心脏再同时化治疗，心室减容术、动力性心肌成形术、心脏移植术,肥厚梗阻型心肌病：肥厚心肌松解或切除术、经皮经腔间隔心肌化学消融术、双心室起搏术,限制型心肌病：内膜剥脱术,致心律失常型右心室心肌病：病灶切除或隔离,心血管病百年进展,第94页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病,九、心力衰竭,十、心律失常十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第95页,常见心脏病病理生理表现，,17,世纪即被,Baglivi,所描述,长时间被定义为心肌收缩力下降所致临床综合征，多年强调心肌舒张功效不全亦致心力衰竭,心血管病百年进展,第96页,NYHA,心功效分级,I,，,II,，,III,，,IV,ACC/AHA,年心力衰竭分期,A,期：心衰高危人群，尚无心脏结构和功效异常,B,期：已经有心脏结构异常（器质性心脏病），尚无心衰症状和体征,C,期：有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状和体征,D,期：即使充分治疗，休息时仍有显著心衰症状和体征,心血管病百年进展,第97页,心室重构是其发生和发展基础机制，包含心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白再表示，心肌细胞外基质数量和组成改变,心血管病百年进展,第98页,初始心肌损伤后，有各种内源性神经内分泌和细胞因子激活，促使心功效代偿。长久、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和功效恶化，又深入激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环,心血管病百年进展,第99页,认为传统治疗虽改进症状，但未能降低死亡率。多年针对神经体液系统被过分激活加重心肌损伤，使用,ACEI,、,ARB,，醛固酮受体拮抗剂、,阻滞剂治疗可阻断恶性循环，降低病死率。洋地黄类治疗成为选项。另外，还专心脏收缩再同时治疗（,CRT,）,心血管病百年进展,第100页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭,十、心律失常,十一、心血管病介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第101页,亦为常见心脏病病理生理表现,1902,年,Mackenzie,，,1906,年,Wenckebach,开始研究，其后,Lewis,、,Wilson,取得更多进展,心血管病百年进展,第102页,1902,年,Einthoven,创造心电图检验，为心律失常临床诊疗提供很有效方法。心电图检验、心肌细胞电生理检验（,50,年代）、心脏电生理检验（,60,年代）使心律失常发生机制得到说明。,心血管病百年进展,第103页,基因变异作为心律失常病因已在遗传性长,QT,间期综合征、,Brugada,综合征、短,QT,间期综合征、儿茶酚胺原多形室速、传导障碍、病态窦房结综合征以及家族性心房颤动等病人中发觉,心血管病百年进展,第104页,心律失常治疗从使用药品发展到电学治疗、病灶介入消融和外科手术等治疗，有些病种已能到达根治目标,心血管病百年进展,第105页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常,十一、心血管病介入治疗,十二、循证医学十三、基因治疗,心血管病百年进展,第106页,在侵入性诊疗基础上发展起来,最早介入治疗应以,1958,年,Furman,用导管电极经静脉置入右心室行心内膜起搏治疗开始,心血管病百年进展,第107页,1966,年,Rashkind,对完全性大血管转位患儿施行球囊心房间隔缺损成形术，为介入治疗先心病先河，现已发展到施行各种封堵术,心血管病百年进展,第108页,1977,年,Gruentzig,施行球囊经皮腔内冠状动脉成形术（,PTCA,）为介入治疗冠心病开端，现已发展到经皮冠脉各种介入治疗（,PCI,）,心血管病百年进展,第109页,起搏治疗迟缓（和快速）心律失常，消融治疗快速心律失常（包含心房颤动）,埋藏式除颤器（用经皮静脉置入电极）治疗心室颤动,球囊瓣膜成形术和人工瓣膜安置术，治疗瓣膜病变,心血管病百年进展,第110页,其它血管狭窄、动脉瘤形成等介入治疗,心血管病百年进展,第111页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗,十二、循证医学,十三、基因治疗,心血管病百年进展,第112页,Evidence based medicine,（,EBM,）,Cochrane,，,Fienstein,，,Sackett,等在,20,世纪,70,90,年代提出,心血管病百年进展,第113页,对疾病诊疗、治疗、预防、康复和其它决议应建立在当前最正确临床研究证据、临床专业知识技能和病人需求三者结合基础上,心血管病百年进展,第114页,随机对照临床试验（,Randomized controlled trail,，,RCT,），尤其是大样本、多中心协作进行是循证医学证据主要起源,心血管病百年进展,第115页,Glass1976,年提出荟萃分析（,Meta analysis,）是系统综述一个方法，也是循证医学证据起源。,心血管病百年进展,第116页,循证医学推荐等级,：有证据和（或）普通同意该治疗有益、有用而且有效,：证据不一致和（或）对采取该治疗有用性和有效性,意见存在分歧,a,:,证据、观点倾向于有用、有效,b,:,有益、有用、有效性证据、观点不够确定,：有证据和（或）普通同意该治疗无用、无效而对一些,病人可能有害,心血管病百年进展,第117页,循证医学证据水平,A,：证据资料来自多个随机临床对照试验或荟萃分析,B,：证据资料来自单个随机临床对照试验或非随机分,组研究,C,：推荐意见主要依据教授共识、病例研究或治疗规,范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）,心血管病百年进展,第118页,循证医学改变了一些传统概念：,慢性心力衰竭,阻滞剂治疗,循证医学提出一些新观点：,ACEI,、,ARB,和醛固酮受体拮抗剂有预防心房颤动作用,心血管病百年进展,第119页,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病介入治疗,十二、循证医学,十三、基因治疗,心血管病百年进展,第120页,今年是人类基因组计划开启,20,周年，又是人类基因组草图绘制完成,10,周年。确定了引发一些遗传性疾病包含一些心肌病变异基因，但基因治疗包含正常基因转导、突变基因敲除，因安全问题临床应用尚不明朗。,将携带血管内皮生长因子载体注入心肌，干细胞移植入心肌治疗心肌缺血，临床在应用效果还有争论。,心血管病百年进展,第121页,我国心血管病防治形势严峻,我国心血管病现患人数最少,2.3,亿（每,10,个成人中有,2,人）,现患脑卒中最少,700,万，每年新发最少,200,万,现患心肌梗死最少,200,万，每年新发最少,50,万,我国每年死于心血管病者预计,300,万人（每,3,死亡者中最少,1,人死于心血管病，其中二分之一与高血压相关），每日有,8200,多人，每,10,秒有,1,人,中国心血管病汇报,心血管病百年进展,第122页,年调查成人高血压患病率为,18.8,，预计现患高血压最少,2,亿,年调查成人血脂异常患病率为,18.6,，预计现患人数约,2,亿,糖尿病患病率,2.6,，预计最少,万患者,肥胖者预计,7000,万人，超重者,2.4,亿人,年调查,15,岁以上人群吸烟者,35.8,（男,66.0,，女,3.1,），计算有,3.5,亿，被动吸烟者,51.9,，有,5.4,亿,中国心血管病汇报,心血管病百年进展,第123页,